Urazy kręgosłupa szyjnego

Unieruchomienie, usunięcie kołnierza

Duża ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa oraz biegnący w kanale kręgowym rdzeń kręgowy wymuszają unieruchomienie głowy w każdej sytuacji, gdy zachodzi najmniejsze podejrzenie urazu odcinka szyjnego. Zazwyczaj stosowany jest kołnierz ortopedyczny, po wypadkach komunikacyjnych stosuje się specjalne nosze. Po przywiezieniu poszkodowanego do szpitala, aby zdjąć kołnierz konieczne jest wykonanie czynności ze specjalnego protokołu, najczęściej wymagane jest przynajmniej wykonanie zdjęć RTG, w razie najmniejszych wątpliwości dodatkowo badanie TK. O ile u pacjentów przytomnych, współpracujących diagnostyka jest stosunkowo łatwa o tyle u nieprzytomnych identyfikacja zmian pourazowych może stanowić duży problem.

Ocena neurologiczna

Szczegółowe badanie neurologiczne ma kluczowe znaczenie w wyborze sposobu postępowania. Każdy przypadek upośledzenia funkcji neurologicznej po urazie kręgosłupa nasuwa podejrzenie poważnego urazu rdzenia kręgowego lub korzeni nerwowych, w tych przypadkach konieczna jest szczegółowa diagnostyka obrazowa, na przykład badanie MRI. W ocenie stanu neurologicznego pacjentów po urazie kręgosłupa/ rdzenia kręgowego stosuje się powszechnie tzw. skalę ASIA (ang. American Spine Injury Association). Według skali ASIA A oznacza pacjenta całkowicie porażonego (sparaliżowanego), ASIA E to brak jakichkolwiek niedowładów. Pośrednie stopnie odpowiadają częściowemu uszkodzeniu.

Badania obrazowe

Do wczesnej identyfikacji potencjalnie groźnych urazów kręgosłupa w odcinku szyjnym zazwyczaj wystarcza zwykłe badanie RTG wykonano w trzech projekcjach: przednio-tylnej, bocznej oraz przez jamę ustną (celowaną na ząb obrotnika). Ponieważ RTG obrazuje wyłącznie kości możliwe jest przeoczenie uszkodzenia więzadeł, w tym bardzo niestabilnych. Dlatego w razie najmniejszych wątpliwości (coraz częściej rutynowo) stosowana jest tomografia komputerowa, której czułość wynosi ponad 99%. W przypadku gdy dochodzi do uszkodzenia rdzenia kręgowego badanie rezonansu magnetycznego (MRI) służy do dokładnego obrazowania struktur nerwowych pozwalając ustalić rozległość uszkodzenia.

Leczenie urazów odcinka szyjnego

W odróżnieniu od urazów w odcinku piersiowo-lędźwiowym, uszkodzenia odcinka szyjnego znacznie częściej leczone są chirurgicznie. Wynika to z budowy anatomicznej: w związku ze zwiększoną ruchomością nawet drobne uszkodzenia kości i więzadeł prowadzą do niestabilności. Ponadto bezpośrednie sąsiedztwo bardzo delikatnego rdzenia kręgowego wymusza intensywne leczenie zapobiegające dodatkowym uszkodzeniom.

Każde uszkodzenie odcinka szyjnego kręgosłupa powodujące niestabilność wymaga unieruchomienia: kręgosłup można unieruchomić operacyjnie, za pomocą implantów oraz zewnętrznie, w tym przypadku za pomocą kołnierza ortopedycznego.

Anatomicznie rozróżniamy dwie części odcinka szyjnego: kompleks C1/C2 (pierwsze dwa kręgi szyjne) oraz część tzw. "podobrotnikową" (C3/C7). Decyzja o wyborze metody leczenia urazów C1/C2 podejmowana jest indywidualnie, nie istnieje uniwersalny algorytm. W dużym uproszczeniu można stwierdzić, że mniej więcej połowa tych urazów wymaga leczenia operacyjnego. Należy spodziewać się, że wraz z rozwojem technik chirurgicznych coraz więcej urazów będzie leczonych operacyjnie. Z kolei leczenie zachowawcze urazów C1/C2 czyli unieruchomienie zewnętrzne nie jest łatwe, w tym celu stosuje się rozmaite ortezy - od prostych kołnierzy Philadelphia, po skomplikowane kamizelki HALO.

Urazy poniżej C1/C2, czyli podobrotnikowe są łatwiejsze do oceny i identyfikacji niestabilności. W opisie złamań stosuje się powszechnie tzw. skalę AO, według której uszkodzenia zalicza się do jednej z 3 grup: A, B lub C. Niestety klasyfikacja ta nie jest doskonała, granice pomiędzy poszczególnymi typami złamań są często niejednoznaczne. W celu usystematyzowania leczenia w roku 2007 wprowadzono tzw. skalę SLIC (ang. SubaxiaL Injury Classification and Severity Scoring System) . W ocenie urazów brane są pod uwagę 3 kryteria: morfologia, stan więzadeł/krążków międzykręgowych oraz stan neurologiczny. Każdy z elementów jest punktowany, jeśli suma wynosi 3 lub mniej należy leczyć zachowawczo (unieruchomienie w kołnierzu), przy 5 pkt. lub więcej konieczne jest leczenie operacyjne, 4 pkt to "szara strefa" - można leczyć zachowawczo lub operacyjnie (tabela poniżej).

morfologia
bez zmian pourazowych 0
prosta kompresja (złamanie konpresyjne, naruszenie blaszek granicznych, strzałkowe lub wieńcowe złamanie trzonu) 1
złamanie wybuchowe (wieloodłamowe) 2
dystrakcja (zwichnięcie stawów międzykręgowych, złamanie tylnych elemenów kregosłupa) 3
Rotacja/przesunięcie (zablokowanie stawów, złamanie typu "teardrop", zaawansowane złamanie kompresyjne, obustronne złamanie nasad łuków, oderwany masyw boczny, względna kyfotyzacja > 11 stopni, ponadto każde przesunięcie kręgów względem siebie niezwiązane z chorobą zwyrodnieniową) 4

stan więzadeł/krążków międzykręgowych
nienaruszone 0
stan nieokreślony 1
uszkodzenie 2
stan neurologiczny
bez ubytków neurologicznych 0
uszkodzenie korzeni 1
całkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego 2
częściowe uszkodzenie rdzenia kręgowego 3
ciągły ucisk rdzenia kręgowego z ubytkiem neurologicznym 1
Postępowanie uzależnione jest od sumy punktów:

suma punktów

leczenie

<4 zachowawcze (nieoperacyjne) =4 zachowawcze lub operacyjne >4

operacyjne


Metod zewnętrznego unieruchomienia jest bardzo wiele, podobnie jak w urazach C1/C2 stosowane są rozmaite ortezy, od prostych kołnierzy Schanza po skomplikowane systemy jak np. orteza szyjno-piersiowa Johnsona. Główną zaletą leczenia operacyjnego w stosunku do unieruchomienia zewnętrznego jest szybszy powrót do zdrowia i - w miarę możliwości - pełnej aktywności. Główna wada to pewne ryzyko powikłań, w tym bardzo poważnych.

Czasem konieczne jest założenie wyciągu zewnętrznego za czaszkę, na przykład w sytuacji gdy pacjent jest w ciężkim stanie ogólnym i wymaga stabilizacji funkcji życiowych przed planowana operacją.