Do zerwania lub naderwania więzadeł dochodzi najczęściej na skutek gwałtownego ruchu. Słabe ukrwienie więzadeł sprawia, że ich odbudowa jest długotrwała i może łączyć się z licznymi komplikacjami.
Budowa stawu kolanowego
Staw kolanowy to połączenie kości udowej, piszczelowej i rzepki. Koniec dalszy kości udowej zbudowany jest z kłykci kości udowej (przyśrodkowego i bocznego) o powierzchniach walcowatych stykających się z piszczelą, oraz łączących się z przodu i tworzących powierzchnię styku z rzepką.
Koniec bliższy kości piszczelowej tworzą kłykcie przyśrodkowy i boczny piszczeli, które są płaskie, a między nimi znajduje się wyniosłość międzykłykciowa. Powierzchnie styku kości pokryte są chrząstką stawową.
Kolano jest połączeniem ruchowym tych kości, a prawidłowy kierunek ruchu i jego wielkość warunkuje kształt powierzchni stawowych i więzadła łączące kości.
Głównymi więzadłami stawu kolanowego są:
- więzadło poboczne przyśrodkowe (piszczelowe) LCM lub LCT
- więzadło poboczne boczne (strzałkowe) LCL lub LCF
- więzadło krzyżowe przednie ACL
- więzadło krzyżowe tylne PCL
- więzadło rzepki
Poza wymienionymi wyżej są jeszcze: więzadło łukowate, więzadło skośne, więzadła łąkotkowo-udowe, więzadła między łąkotkowe. Należy też wymienić więzadła łączące rzepkę z kością udową i piszczelową od strony przyśrodkowej i bocznej zwane troczkami.
Kolejnym elementem stawu kolanowego są dwie łąkotki: przyśrodkowa (MM) i boczna (ML). Mają one kształt półksiężyców, grubszych po zewnętrznej stronie i cienkich po stronie wewnętrznej. Zadaniem łąkotek jest zwiększenie styku kłykci kości udowej z piszczelą i rozproszenie nacisków związanych z ciężarem naszego ciała na większą powierzchnię jak i ustabilizowanie pozycji kości udowej na piszczeli.
Rola więzadeł
Więzadła ograniczają zakres i kierunek ruchu. Zginanie i prostowanie są podstawowymi ruchami zachodzącymi w kolanie. Dodatkowo przy zgiętym kolanie zachodzi ruch rotacji wewnętrznej i zewnętrznej.
Więzadła poboczne LCT i LCF, mieszcząc się po bokach stawu, uniemożliwiają ruchy boczne. Więzadło krzyżowe ACL zabezpiecza przed ruchami wysuwania się piszczeli do przodu, a tylne PCL do tyłu. Dodatkowo więzadła krzyżowe zabezpieczają rotację w stawie razem z łąkotkami. Więzadło rzepki powstało z pasma ścięgna mięśnia czworogłowego uda wchodzącego na rzepkę i łączy rzepkę z kością piszczelową. Zadaniem jego jest przeniesienie siły z mięśnia czworogłowego i prostowanie kolana.
Koszmar inżyniera
Staw kolanowy nazywany jest koszmarem inżyniera, gdyż funkcjonowanie jego wymaga połączenia dwóch przeciwstawnych zadań: stabilności i ruchomości. Natura poszła na kompromis i w wyproście, kiedy napięte są wszystkie więzadła, kolano jest stabilne (w przeproście zaryglowane), ale przy zgięciu powyżej 30º więzadła się luzują i za stabilność kolana odpowiadają przede wszystkim mięśnie.
W związku z naszą aktywnością, która wymaga pracy kolana w różnych kierunkach, jak i działaniem sił z różnych kierunków na długich dźwigniach, nasze kolano jest narażone na wiele urazów. Większość sportów, które teraz znamy jest wymysłem naszych czasów, do których budowa naszego kolana jeszcze się nie przystosowała, a dodając jeszcze dużą dostępność sportów jak i skłonność do ekstremalnych doświadczeń, brak systematyki i przygotowania sprawia, że mamy tak wiele urazów tego stawu.
Jak dochodzi do kontuzji?
Mechanizm urazu więzadła ACL polega na rotacji wewnętrznej kolana z jednoczesnym jego zgięciem. Bardzo często następuje również dodatkowe uszkodzenie łąkotek. Takie urazy spotykane są w sportach piwotujących kolano, tzn. podczas gry w piłkę nożną, koszykówkę.
Po zadziałaniu za dużej siły z boku kolana dochodzi do uszkodzenia więzadła LCT. Połączenie obu wymienionych mechanizmów powoduje uraz zwany triadą, często spotykany w narciarstwie.
Mechanizm urazu więzadła PCL polega na zadziałaniu dużej siły na kość piszczelową od przodu. Uraz spotykany jest w sportach, w których atak przeciwnika jest na nogi od przodu, czyli w futbolu amerykańskim, czasami również w wypadkach komunikacyjnych. Uraz więzadła PCL jest dużo rzadziej spotykany niż ACL. Więzadło LCF ulega natomiast uszkodzeniu po zadziałaniu siły na kolano od strony wewnętrznej.
Stosowana jest 3 stopniowa klasyfikacja uszkodzeń więzadeł:
Iº – naciągnięcie
IIº- naderwanie
IIIº- zerwanie całkowite
Uszkodzenia I stopnia leczy się zachowawczo, wykorzystując RICE i fizjoterapię.
Uszkodzenia II stopnia również leczy się zachowawczo, dodatkowo stosuje się zaopatrzenie ortopedyczne w postaci stabilizatorów i odciążenie kończyny na kulach ortopedycznych. Przy uszkodzeniach więzadeł pobocznych LCT i LCF stosuje się ograniczenie wyprostu, tak by pozwolić więzadłu na regenerację w pozycji bez napięcia.
Duży stopień komplikacji
O wiele bardziej skomplikowane są uszkodzenia III stopnia, ponieważ dużo zależy od filozofii ośrodka i lekarzy w nim zatrudnionych. W większości panuje zgoda, że ACL wymaga rekonstrukcji, PCL jest konieczne tylko w niektórych sportach (np. rugby) i wtedy wymaga rekonstrukcji, a dla większości z nas po leczeniu zachowawczym i pełnym programie rehabilitacyjnym brak tego więzadła będzie niezauważalna.
Natomiast podejście do leczenia zerwanego LCT jest bardzo różne: od leczenia zachowawczego do rekonstrukcji. Decyzję o sposobie leczenia podejmuje lekarz razem z pacjentem, mając na uwadze inne towarzyszące uszkodzenia, aktywność sprzed urazu i plany pacjenta na przyszłość.
Problematyczne ACL
Metoda operacyjna zastosowana w leczeniu ACL zależy od preferencji i możliwości ośrodka, w którym zdecydujemy się na operację. Stosuje się różne materiały do rekonstrukcji więzadła, od materiałów autogennych (własnych ścięgien zginaczy lub więzadła rzepki), allogennych i sztucznych, jak również różne metody mocowania tych przeszczepów.
W niektórych wypadkach wykonuje się rekonstrukcję dwupęczkową, jeszcze dokładnej odtwarzającą rzeczywistą budowę ACL. Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL jest długotrwała 4-5 miesięczna, a bezpieczny powrót do sportu następuje po 10-12 miesiącach.
Leczenie operacyjne więzadła PCL jest bardzo podobne do ACL, podobny przebieg mają również rehabilitacja i czas związany z przebudową przeszczepu.
Więzadło rzepki
Z racji przenoszenia całej siły z mięśnia czworogłowego, który jest najmocniejszym mięśniem, rzadko dochodzi do zerwania tego więzadła. Spotykane jest to w sportach siłowych (jak podnoszenie ciężarów) czy w sportach o dynamicznych wybiciach. Podczas prawidłowego treningu wytrzymałość więzadła rośnie razem ze wzrostem siły mięśnia i adaptuje się do przenoszenia coraz większych obciążeń.
Kolano skoczka
Niestety poddawane ciągłym obciążeniom więzadło ulega mikrourazom, w wyniku których dochodzi do entezopatii więzadła rzepki – tzw. kolana skoczka. Leczenie polega na stosowaniu ESWT i fizjoterapii. Niestety nieraz chore więzadło pod dużym obciążeniem potrafi się urwać, a wtedy jedyną możliwością jego leczenia jest zabieg operacyjny i późniejsza długa rehabilitacja.
W leczeniu zachowawczym stosuje się również płytkopochodne czynniki wzrostu podawane pod kontrolą USG w miejsce uszkodzenia, tak by wspomóc proces regeneracji.
Wspominałem, że w okolicy rzepki jest jeszcze kilka więzadeł/troczków, które również ulegają uszkodzeniu. Więzadło rzepkowo-udowe przyśrodkowe MPFL jest często narażone na urazy u osób, których budowa stawu predysponuje do zwichnięć rzepki i tu leczeniem z wyboru będzie operacja.
Leczenie zachowawcze
Podejmując decyzje o leczeniu zachowawczym ważnym jest wyodrębnieniem faz gojenia:
- faza ostra – reakcja zapalna
- faza podostra – naprawa i gojenie
- faza przewlekła – dojrzewanie i remodelowanie tkanek,
i takie kierowanie procesami gojenia i przebudowy (mając na uwadze fizjologię i biomechanikę), by tkanka ostatecznie była wartościowa.
