leczenie blizn pooperacyjnych po operacji skoliozy, skolioza

Każdego roku miliony ludzi na świecie nabywa różnego rodzaju blizny, z czego niektóre przypadki stanowią poważny problem. Większość blizn powstaje w wyniku urazu. Często również przyczyną blizn mogą być niektóre przebyte choroby lub zabieg operacyjny (blizny pooperacyjne). Dlatego właściwa znajomość istoty problemu i racjonalne podejście do metod leczenia blizn, a często wręcz powściągliwe postępowanie zachowawcze (nieoperacyjne) stanowi klucz do uzyskania optymalnego wyniku i często najlepszego rozwiązania problemu blizn dla danego pacjenta.

Osoby dotknięte obecnością nieestetycznych blizn, zwłaszcza w miejscach widocznych, mogą szczególnie dotkliwie odczuwać ich obecność pod względem fizycznym, funkcjonalnym i psychologicznym. Blizny, często pozornie mało istotne, mogą być przyczyną poważnego świądu, tkliwości i bólu. Mogą powodować zniekształcenia, upośledzenie funkcji danej okolicy lub wręcz stanowić ryzyko uszkodzenia narządu (np. niedomykalność powiek z powodu przykurczu bliznowatego, stanowiącego zagrożenie dla gałki ocznej) a także, zaburzeń snu, niepokoju, depresji i zaburzeń codziennej aktywności.

Dlaczego powstają blizny?

Blizny są nieuniknionym końcowym etapem naturalnego procesu naprawy tkanek. Gojenie ran, z punktu widzenia ewolucji, nastawione jest na szybkość gojenia w brudnych warunkach. Jedynie wielokierunkowa, różnorodna i nadmierna gwałtowna reakcja zapalna pozwala ranie na jej szybkie zagojenie, zapobiegając tym samym infekcji mogącej doprowadzić do trwałego zniszczenia w miejscu zranienia. Blizna w tym aspekcie jest kompromisem pomiędzy możliwością szybkiego zagojenia rany (dla przetrwania ewolucyjnego) a wyglądem estetycznym samej blizny. Blizna skórna jest swego rodzaju tkanką zastępczą, która wypełnia miejsce ubytku i umożliwia gojenie rany. Jest, więc nieuchronnym następstwem procesu naprawy skóry po uprzednim jej uszkodzeniu. Każda rana na skórze, której ciągłość została przerwana na całej lub prawie całej grubości skóry właściwej pozostawia mniej lub bardziej widoczne blizny. Dotyczy to także ran wywołanych działalnością chirurgiczną.
Jedynie uszkodzenia w zakresie powierzchownych warstw skóry: otarcia naskórka, powierzchowne zadrapania, miejsca po iniekcjach mogą zagoić się bez pozostawienia blizny. Proces gojenia skóry bez tworzenia blizny występuje u ssaków we wczesnym okresie embrionalnym, a całkowita regeneracja zachodzi u przedstawicieli niższych kręgowców, jak w przypadku salamandry i u bezkręgowców. W tym przypadku słowo regeneracja oznacza, że nowo wytworzone tkanki miałyby identyczną strukturę, wygląd i wykazywały funkcję podobną do nieuszkodzonej skóry. Dlatego właściwszym dla zdefiniowania procesu gojenia i bliznowacenia jest termin naprawa zamiast regeneracja.

Mity o bliznach

Wśród opinii publicznej stale pokutuje pogląd, że chirurg plastyk jest cudotwórcą i jak za pomocą czarodziejskiej różdżki jest w stanie każdą bliznę skorygować bez pozostawienia śladu i to w chwilę po zabiegu. Poniekąd niedźwiedzią przysługę dla pielęgnowania tego mitu oddają środki masowego przekazu i publiczne wypowiedzi niektórych przedstawicieli zajmujących się paramedycyną, kosmetyką, właścicieli gabinetów odnowy biologicznej, dysponujących „cudownymi” urządzeniami odtwarzającymi młodość, piękność, mądrość i korygujące wszelkie niedociągnięcia ciała. Niestety czasami także słyszy się dziwne wypowiedzi lekarzy na temat permanentnego „usuwania” blizn za pomocą lasera lub innych urządzeń i substancji. Niestety rzeczywistość jest inna. Nie ma możliwości usunięcia całkowitego blizny. Zostaje ona z jej posiadaczem do końca życia. Możliwe są natomiast różnego rodzaju zabiegi niechirurgiczne lub wręcz chirurgiczne, dzięki którym ostateczny wygląd blizny można poprawić i czasami udaje się uzyskać bardzo dobry efekt - blizny bardzo mało widocznej lub prawie niewidocznej.
Drugim mitem na temat uzyskania dobrego wyglądu blizny jest przypisywanie wyłącznej zasługi stosowania niektórych zabiegów medycznych, fizykoterapeutycznych, masaży, maści, żeli, plastrów, odzieży uciskowej itd. Oczywiście większość tych zabiegów jest polecana i z pewnością wykazuje korzystny wpływ na ostateczny wynik estetyczny blizny. Należy jednak pamiętać, że najważniejszym czynnikiem decydującym o ostatecznym wyglądzie blizny jest czas. Każda blizna zanim osiągnie ostateczny wygląd przechodzi proces inwolucji blizny (dojrzewania blizny), w czasie którego stopniowo nabywa cech korzystnych pod względem estetycznym i funkcjonalnym. Wiele blizn wymaga czasu od roku do kilku lat zanim zmiękną, zbledną i staną się dojrzałymi, możliwie najkorzystniej wyglądającymi bliznami, często nawet pomimo zaniechania jakiegokolwiek postępowania leczniczego. Wpływ natomiast wszelkich zabiegów mających poprawić wygląd blizny jest z pewnością niekwestionowany, ale jedynie jest to postępowanie wspomagające i przyspieszające proces inwolucji blizny. Mitem jest bowiem przeświadczenie, że po kilku masażach lub innych zabiegach i stosowanych maściach natychmiast w ciągu kilku dni uzyskamy idealny wygląd blizny.

Jak objawia się wizualnie proces dojrzewania blizny?

Każda świeża blizna zanim osiągnie pełną dojrzałość ulega, jak już wspomniano, procesowi inwolucji. Nie można jednoznacznie określić ram czasowych tego procesu. Jest to sprawa indywidualna i w różnych okolicach ciała okres ten może przebiegać różnie długo. Przyjmuje się w przybliżeniu, że okres pierwszego roku występowania blizny odpowiada ostatecznemu ukształtowaniu się tej blizny - dlatego podjęcie decyzji o konieczności leczenia operacyjnego powinno odbywać się po tym okresie, a wszelkie próby korekcji blizn (zwłaszcza ze wskazań estetycznych) wcześniej niż przed upływem pierwszego roku powinny być dokładnie rozważone. Jedynym usprawiedliwieniem wcześniejszej ingerencji chirurgicznej są blizny powodujące znaczny przykurcz, które dla zachowania funkcji narządu powinny zostać skorygowane (np. niedomykalność powieki spowodowana obecnością przykurczu bliznowatego).
W przypadku blizn pourazowych w początkowym etapie blizna często jest twarda, uwypuklona ponad powierzchnię skóry, szeroka, w kolorze sino-fioletowym lub żywo czerwona, może być tkliwa lub bolesna, a nawet może występować świąd w jej okolicy. Powierzchnia blizny wykazuje tendencję do wysuszania i mogą pojawić się na jej powierzchni drobne pęknięcia. Blizny pooperacyjne w bardzo wczesnym okresie po operacji mogą być linijne, miękkie i w poziomie skóry. Po kilku tygodniach jednak mogą wykazywać tendencję do uniesienia, poszerzenia i stwardnienia. W miarę upływu czasu blizna stopniowo ulega zmiękczeniu, spłaszczeniu, przestaje być tkliwa i bolesna. Nadal jednak wykazuje zabarwienie sinawe lub jest zaczerwieniona. Każda blizna nawet najbardziej cienka (linijna), jeśli jest intensywnie zabarwiona będzie zwracała na siebie uwagę. I odwrotnie, blizna blada nawet, jeśli będzie szersza i większa, będzie wyglądała w miarę korzystnie pod względem estetycznym (np. przypominając naturalny rozstęp skóry). Niestety na zblednięcie blizny i ustąpienie lub zmniejszenie intensywności pierwotnego jej zabarwienia najdłużej się czeka – nawet do kilku lat.

Od czego zależy wygląd blizny?

W praktyce chirurga plastyka często spotyka się pacjentów z problemem blizn pourazowych lub pooperacyjnych. Oczekiwania pacjentów, co do wyglądu blizn są różne. Oczywiście każdy pacjent chciałby uzyskać po leczeniu wygląd „idealnej” blizny, to znaczy linijnej, jak najkrótszej, bladej, w poziomie skóry, miękkiej, niesprawiającej dolegliwości – po prostu mało widocznej. Podejmując się leczenia lekarz powinien rozważyć potencjalne korzyści płynące z zastosowania różnych dostępnych sposobów leczenia i jednocześnie uwzględnić prawdopodobieństwo uzyskania nie w pełni satysfakcjonującego dla pacjenta wyniku leczenia oraz wystąpienia możliwych powikłań jatrogennych. Bardzo trudno jest przewidzieć nawet dla doświadczonego specjalisty na ile planowany sposób leczenia poprawi rzeczywisty wygląd blizny. Istnieje, bowiem wiele czynników wpływających na ekspresję procesu bliznowacenia. Wymienić należy następujące czynniki:

• wiek pacjenta

• uwarunkowania genetyczne pacjenta

• rasę pacjenta

• lokalizację blizny (w sensie okolicy występowania)

• położenie blizny w stosunku do naturalnych linii ciała

• kształt blizny

• napięcie tkanek bliznowatych

• przebieg procesu gojenia (krwiak, infekcja, upośledzenie ukrwienia, itp.)

• sposób postępowania zachowawczego i chirurgicznego (w przypadku korekcji chirurgicznej blizn)

U ludzi młodych ze względu na intensywnie zachodzące procesy regeneracyjne często dochodzi do przerostu blizn, w przeciwieństwie do osób starszych, u których gojenie zachodzi z mniejszym odczynem łącznotkankowym. Również u tych pacjentów występuje nadmiar skóry w wyniku jej fizjologicznego z czasem rozciągnięcia, co umożliwia zeszycie rany z mniejszym napięciem - dlatego u pacjentów w wieku starszym blizny wyglądają korzystniej.
Charakter tworzenia się blizny zależny jest od struktury kolagenu, określonego genetycznie - dlatego uwarunkowania genetyczne (dodatnie wywiady rodzinne, występowanie w przeszłości epizodów nieprawidłowego bliznowacenia w tej samej lub innej okolicy ciała) są również istotnym elementem, który powinno się brać pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o leczeniu. Obecność blizn źle poddających się leczeniu lub nawracających, znacznych rozmiarów, w obrębie których występuje przedłużony odczyn zapalny i które sprawiają pacjentowi poważne dolegliwości charakteryzują nieprawidłowy proces bliznowacenia.
U osobników rasy ciemnej jest większa predyspozycja do bardziej nasilonego bliznowacenia i blizny są bardziej widoczne niż u osobników rasy białej.
Lokalizacja blizny również ma znaczenie z punktu widzenia estetyki blizny. Blizny w obrębie twarzy (zwłaszcza w obrębie powiek), na narządach płciowych oraz na powierzchniach dłoniowych rąk z reguły wyglądają w miarę dobrze, natomiast w okolicy klatki piersiowej (zwłaszcza mostka), na grzbiecie, ramieniu, udzie, grzbietowej powierzchni rąk wyglądają zawsze niekorzystnie. Blizny umiejscowione prostopadle do naturalnych fałdów skóry (tzw. linii Langera) są bardziej widoczne i często w większym stopniu ulegają obkurczaniu, czego konsekwencją może być powstanie przykurczu w miejscu blizny. Dlatego jeśli to tylko możliwe należy linie cięć chirurgicznych prowadzić równolegle do naturalnych fałdów skórnych, a w okolicach nad stawami powinny one przebiegać zygzakowato lub esowato aby nie doprowadzić, w wyniku fizjologicznego obkurczania się blizny, do przykurczu w stawie i związanego z tym upośledzeniem funkcji narządu. Blizny koliste mają tendencję do koncentrycznego obkurczania się, co powoduje uwypuklenie się tkanek wewnątrz zaznaczonego blizną koła. Koncentrycznie obkurczają się również blizny obejmujące cały obwód kończyny, co może powodować w tym miejscu upośledzenie krążenia.
Podejmując się korekcji blizny, stosując odpowiednią, atraumatyczną technikę operacyjną, prowadząc cięcia chirurgiczne wzdłuż naturalnych fałdów i bruzd skórnych, unikanie nadmiernego napięcia zeszywanej skóry, stosowanie odpowiednio cienkich nici chirurgicznych, można potencjalnie uzyskać lepszy efekt kosmetyczny blizny.
Podatność na leczenie blizn jest cechą indywidualną i uzależnioną od wielu zmiennych. Tak więc nie jest możliwe jednoznaczne wytyczenie algorytmu postępowania ogólnie obowiązującego w przypadku różnych typów blizn. Są, co prawda pewne kierunki i trendy postępowania, ale ostateczna decyzja o wyborze metody lub kilku metod leczenia i kolejności ich stosowania pozostaje w gestii lekarza zaangażowanego w leczenie. W trudnych przypadkach warto zasięgnąć opinii chirurgia plastyka.

Perspektywy na przyszłość

Na świecie prowadzone są liczne prace nad polepszeniem skuteczności leczenia blizn. Małym światełkiem w tunelu mogą okazać się próby z zastosowaniem komórek macierzystych – czyli multipotencjalnych komórek mających zdolność dzielenia się i różnicowania w kierunku różnych komórek i tkanek, a także stosowanie wyizolowanych różnych czynników wzrostowych biorących udział w procesie gojenia.
leczenia w przyszłości nowo powstałymi preparatami może dać szansę na poprawienie estetycznych następstw zranienia, urazu, planowych operacji, a sam proces gojenia nie będzie dłużej przypominać obecnie nieuniknionego sposobu gojenia rany z wytworzeniem blizny.

Podsumowanie i wnioski

1. Celem leczenia każdej rany jest przede wszystkim jej szybkie zagojenie umożliwiające kontynuację dotychczasowej funkcji narządu. Nieuchronnym następstwem gojenia rany jest mniej lub bardziej widoczna blizna.
   
2. Proces bliznowacenia nie jest u wszystkich osobników jednakowy i istnieje wiele czynników wpływających na powstałą bliznę. Obserwuje się szeroką gamę form bliznowacenia – począwszy od prawidłowych blizn linijnych, a skończywszy na przykurczających czy keloidach.
   
3. Nieprawidłowe bliznowacenie może powodować przykre objawy i być czynnikiem wywołującym ogólnie ciężki stan, zniekształcenie i psychiczno-socjologiczne następstwa uniemożliwiające normalne funkcjonowanie.
   
4. Właściwe rozpoznanie daje podstawę dla prawidłowego postępowania leczniczego. Istnieje wiele metod leczenia (zachowawczych i chirurgicznych). Nie ma tzw. „złotego” standardu postępowania dla wszystkich rodzajów blizn.
   
5. Ostateczny efekt leczenia blizn uzależniony jest od rodzaju i lokalizacji blizny, możliwości percepcyjnych i chęci ze strony pacjenta na długotrwałą i uciążliwą terapię bez widocznych szybko rezultatów oraz od doświadczenia i wręcz szczęścia lekarza zaangażowanego w proces leczenia.
   
6. W obecnym świecie, stawiającym w szeroko pojętym aspekcie coraz to większe wymagania jakościowe, względy estetyczne gojenia ran stają się istotnym elementem. Niestety obecny stan wiedzy medycznej nie daje możliwości leczenia w sposób umożliwiający całkowitą likwidację blizn, a wszelkie próby skutecznego i radykalnego pozbycia się tej niechcianej „tkanki” pozostają jak na razie w sferze science-fiction.