Operacja skoliozy, dostęp tylny, dostęp przedni, powikłania

Głównym jednak celem leczenia operacyjnego jest zapobieganie dalszej progresji deformacji.

Ciężkie skrzywienia kręgosłupa (powyżej 50 stopni) są większym stopniu narażone na progresję w życiu dorosłym. Skrzywienia bowiem powyżej 70 - 90 stopni oprócz bardzo szpecącej deformacji tułowia mogą prowadzić do zaburzeń ze strony układu naczyniowego i oddechowego, zamykając poprzez deformacje klatki piersiowej przestrzeń dostępną dla płuc i serca.

Oprócz zapobieganiu dalszemu skrzywieniu kręgosłupa, chirurgiczna korekcja skoliozy może również zmniejszyć wielkość istniejącej już deformacji. Przy użyciu nowoczesnych systemów oprzyrządowania, wkręcanych w kości (śruby przeznasadowe) można po połączeniu ich odpowiednio domodelowanymi przez chirurga prętami dokonać manewru derotacji kręgosłupa, przywracając częściowo jego naturalne krzywizny.

Implanty kręgosłupowe skręca się razem, tworząc w ten sposób sztywną konstrukcję, utrzymującą kręgosłup w nowej, skorygowanej pozycji. Oprócz wkręcenia implantów dokonuje się tak zwanej dekortykacji czyli częściowego usunięcia zewnętrznej warstwy kości a także usunięcia stawów międzywyrostkowych, by ułatwić zrost kostny. Implanty kręgosłupowe nie są bowiem w stanie utrzymać kręgosłupa w nowej pozycji przez wiele lat. Wspomaga się zatem zrost kostny, dąży do tego by usztywnione i skorygowane kręgi zrosły się ze sobą i po pewnym czasie zastąpiły implanty pod względem mechanicznym.

Z reguły pręty i śruby nie są usuwane, zostają w organizmie nieraz do końca życia. Nie stanowią najczęściej specjalnego problemu czy nie powodują drażnienia tkanek. Zabieg usunięcia implantów jest niemalże tak rozległym zabiegiem jak sama operacja korekcji skoliozy. W przypadku wystąpienia powikłań: złamania się instrumentarium, obluzowania, drażnienia tkanek, alergii czy innych problemów, lekarz specjalista może podjąć decyzję o konieczności całkowitego lub częściowego usunięcia instrumetarium pod warunkiem pewności uzyskania tak zwanej spondylodezy czyli zrostu kręgów ze sobą przejmującego mechanicznie rolę instrumentarium.

Współcześnie istnieją dwa ogólne sposoby operacji korekcji skoliozy - z dojścia tylnego (z tyłu kręgosłupa) lub z dojścia przedniego (z przodu kręgosłupa przez brzuch i klatkę piersiową). Ogólny efekt zarówno kosmetyczny jak i kliniczny porównując oba sposoby operacji specjalnie się nie różni. Nie uzyskano także istotnej przewagi któregoś z tych dwóch dojść w porównawczych badaniach klinicznych. Oba mają swoje wady i zalety.

Operacja skoliozy z dojścia tylnego.
Takie dojście do operacji skoliozy następuje poprzez długie cięcie w linii pośrodkowej na grzbiecie na takiej długości by umożliwić dojście operacyjne do stabilizowanych trzonów kręgowych. Najczęściej biegnie poprzez cały odcinek piersiowy kręgosłupa do połowy lędźwi. Po wykonaniu cięcia, mięśnie są odpreparowywane od kręgosłupa, aby umożliwić dostęp chirurgiczny do elementów kostnych w kręgosłupie. Implanty kręgosłupowe są wprowadzane przez chirurga w odpowiednie miejsca (w nasadę łuku oraz w trzon kręgowy - zobacz ilustracje poniżej) przy pomocy przenośnego apraratu rentgenowskiego (tak zwanego ramienia C). Śruby przeznasadowe, wprowadzone do kręgosłupa skręcane są razem za pomocą prętów, przy pomocy których dokonuje się korekcji skrzywienia. Aby pobudzić wspomnianą wcześniej reakcję zrostu kości (aby doszło do spondylodezy), która prowadzi do usztywnienia kręgosłupa w nowej, skorygowanej pozycji, stosuje się przeszczepy kostne z częściowo wyciętych elementów kości przy wprowadzaniu śrub oraz syntetyczne substytuty kości. Proces spondylodezy czyli zrastania się ustabilizowanych kręgów razem trwa od 3 do 6 miesięcy, w pełni jest zakończony najczęściej po 12 miesiącach.

Operacja skoliozy z dojścia przedniego.
W przypadku skrzywień, które obejmują głównie kręgosłup piersiowy oraz górną część kręgosłupa lędźwiowego, operacja skoliozy może być wykonane w całości z dojścia przedniego. Takie podejście do operacji skoliozy wymaga otwarcia klatki piersiowej poprzez cięcie poprzeczne i usunięcia najczęściej jednego żebra (zwykle po lewej stronie - zobacz ilustracje poniżej). Dzięki takiemu dojściu przepona może być uwolniona od ściany klatki piersiowej i kręgosłupa, przez co chirurg uzyskuje doskonałą ekspozycję dla piersiowego i górnego lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Krążki międzykręgowe (dyski) odcinka, który zostaje poddany operacji (usztywnieniu) są usuwane, a ten sposób dochodzi do większego rozluźnienia kręgosłupa, jak również umożliwia zrost kostny między trzonami kręgowymi. Śruby wkręcane są w trzony kręgów, następnie podobnie jak przy dojściu tylnym stabilizowane prętami, za pomocą których dokonuje się korekcji skrzywienia. W miejsca wyciętych krążków międzykręgowych podobnie jak przy dojściu tylnym umieszcza się albo przeszczepy własne albo syntetyczne, ułatwiające zrost kostny (spodylodezę). Zaletą dojścia przedniego w operacji skoliozy w przypadku wybranych skrzywień jest to, że nie tak wiele kręgów lędźwiowych musi zostać usztywnionych w porównaniu z dojściem tylnym. W przypadku dojścia przedniego można zachować większy zakres ruchu kręgosłupa po operacji. Zachowanie ruchomości kręgosłupa w odcinku lędźwiowym jest szczególnie ważne, ponieważ w późniejszym wieku usztywnienie może powodować wcześniejsze zwyrodnienie tych segmentów ruchowych, których nie poddano usztywnieniu. Im krótsze usztywnienie kręgosłupa zastosujemy, tym większa będzie ruchomość kręgosłupa. Kolejną zaletą dojścia przedniego jest oszczędzenie mięśni przykręgosłupowych częściowo niszczonych przy preparowaniu elementów kostnych przy dojściu tylnym. Czasami również udaje się operując kręgosłup od przodu uzyskać większą korekcję skrzywienia, tym samym lepszy efekt kosmetyczny. Dojście przednie w operacji skoliozy może być dokonane tylko dla piersiowych skrzywień. Dojście przednie wiąże się także z otwarciem klatki piersiowej, stworzeniem tak zwanej odmy opłucnowej, przez co konieczności założenia drenażu ssącego (dwóch drenów wystających przez klatkę piersiową w okolicy operowanej) na parę dni po operacji, zapobiegającemu zapadnięciu się płuc.

Możliwe powikłania.
Najgorszym, jednocześnie najrzadszym powikłaniem zdarzającym się przy operacjach skoliozy jest paraplegia, czyli porażenie kończyn dolnych. Opisywane jest ono bardzo rzadko (około 1 na 1000 do 1 na 10000 przeprowadzonych operacji). To druzgocące powikłanie zostało opisane prawie wyłącznie w przypadkach, w których skolioza była związana z wadą wrodzoną rdzenia kręgowego, liczyć się należy jednak z tym powikłaniem przy każdym zabiegu. Na szczęście powikłanie to zdarza się niezwykle rzadko. Jeżeli wystąpią deficyty neurologiczne po operacji korekcji skoliozy, najczęściej są one przejściowe, związane z korekcją kręgosłupa i nowym położeniem struktur nerwowych.

Innym zagrożeniem związanym operacją skoliozy szczególnie z dojścia tylnego jest nadmierna utrata krwi. Krwawienie występuje z mięśni przykręgosłupowych odsuwanych od kości podczas zabiegu jak również z samej kości. Przy odpowiedniej technice operacyjnej i dużym doświadczeniu chirurga utrata krwi nie jest zbyt duża. Często krew utraconą podczas zabiegu uzupełnia się krwią własną pozyskaną ze specjalnych systemów filtrujących krew wypływającą z drenu po operacji jak również poprzez zastosowanie autotransfuzji czyli przetoczenia krwi pacjenta, która została oddana w centrum krwiodawstwa jakiś czas przed zabiegiem.

• Inne potencjalne zagrożenia i powikłania to:
• Złamanie prętów, śrub (choć przy użyciu nowoczesnych systemów oprzyrządowania tego typu powikłania są coraz rzadziej spotykane)
• Zakażenia (mniej niż 1%)
• Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego (rzadko)
• Dalszy postęp skrzywienia po operacji, wymagający ponownej bardziej rozległej operacji.

Opieka pooperacyjna.
Po operacji skoliozy chorzy zaczynają poruszać się już w 2 - 3 dniu po zabiegu, gdy zaczynają czuć się lepiej, a cały pobyt w szpitalu wynosi zwykle około 7 dni. Pacjenci mogą powrócić do szkoły po 2 do 4 tygodniach po zabiegu, ale ich pełna aktywność, szczególnie narażenia na wstrząsy musi być ograniczona aż do osiągnięcia wspomnianego zrostu kości, czyli do co najmniej 6 miesięcy. W niektórych przypadkach dodatkowo po zabiegu korekcji skoliozy może zostać zastosowany gorset przez kilka miesięcy. Generalnie pacjent będzie monitorowany w poradni ortopedycznej do 1-2 lat po zabiegu. Pacjentki po operacji skoliozy zarówno z dojścia przedniego jak i tylnego mogą zajść w ciążę. Nie ma również przeciwwskazań do porodu siłami natury.