lek przeciwbólowy w plastrze: Durogesic (Fentanyl)

Wskazania do stosowania:

 

Leczenie bólu przewlekłego oraz bólu opornego na leczenie, wymagającego podawania leków opioidowych.

 

 

Działanie:

 

Silny lek przeciwbólowy z grupy czystych agonistów receptora opioidowego mi. Główne działanie terapeutyczne to analgezja i uspokojenie. Za minimalne efektywne stężenie analgetyczne (MAC) przyjmuje się 0,3-1,5 ng/ml (u osób nie leczonych wcześniej opioidami). Wykazuje typowe dla opioidów działania ośrodkowe, w tym zwolnienie częstości oddechów, zmniejszenie wrażliwości ośrodka oddechowego na CO₂ (klinicznie istotne zmniejszenie pojemności oddechowej pojawia się rzadko przy stężeniu fentanylu w surowicy < 3 ng/ml), zwężenie źrenic, nudności i wymioty. Ponadto spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego, zmniejszone wydzielanie i zwiększone napięcie mięśniowe w obrębie zwieraczy przewodu pokarmowego. Działania niepożądane są częstsze po przekroczeniu stężenia 2 ng/ml fentanylu w surowicy. Plaster zbudowany jest z warstwy ochronnej (na zewnątrz) i dwóch warstw czynnościowych: poliestrowej warstwy zewnętrznej i zawierającej fentanyl, poliakrylowej warstwy przylepnej. Preparat zapewnia po naklejeniu na skórę pierwszego plastra stopniowe narastanie stężenia fentanylu we krwi aż do osiągnięcia stanu równowagi między 12 a 24 h. Dalej stężenie fentanylu we krwi utrzymuje się na względnie stałym poziomie przez 72 h i zależy od powierzchni zastosowanego plastra. Zmiana plastra po 72 h powoduje utrzymanie stałego stężenia leku we krwi. Po usunięciu plastra stężenie fentanylu we krwi zmniejsza się stopniowo o około 50% w ciągu 17 h (zakres 13-22 h), jeśli plaster był stosowany przez 24 h. Po usunięciu plastra preparatu po jego 72-godzinnej aplikacji, stężenie fentanylu zmniejsza się stopniowo, a średni końcowy okres półtrwania utrzymuje się w zakresie 20-25 h. Pacjenci w podeszłym wieku lub wyniszczeni mogą mieć wydłużony okres półtrwania leku. W około 84% lek wiąże się z białkami osocza (frakcja niezwiązana we krwi: 13-21%). Metabolizowany jest głównie w wątrobie przy udziale cytochromu P450 3A4 (około 90% N-dealkilacja, utlenianie). Główny metabolit - norfentanyl jest nieaktywny. Około 75% dawki jest wydalane z moczem w większości w postaci metabolitów, mniej niż 10% wydalane jest w postaci nie zmienionej. Około 9% dawki jest wydalane z kałem, przede wszystkim w postaci metabolitów. Badania po dożylnym stosowaniu fentanylu wskazują, że u pacjentów w podeszłym wieku może występować zmniejszony klirens nerkowy, wydłużony okres półtrwania oraz większa wrażliwość na lek. W odniesieniu do preparatu Durogesic nie stwierdzono w tej grupie pacjentów istotnych różnic farmakokinetycznych, z wyjątkiem tendencji do występowania większego stężenia leku we krwi. 

 

 

Działania niepożądane:

 

Notowano działania niepożądane: wymioty (4,3%), reakcje miejscowe (ropień), zawroty głowy, krwotoki, bóle brzucha, żółtaczkę (2,1%), oraz bardzo rzadko (<0,01%): wstrząs anafilaktyczny, reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne, jadłowstręt, depresję, splątanie, halucynacje, niepokój, euforię, pobudzenie, bezsenność, drgawki (w tym drgawki kloniczne i drgawki typu grand mal), amnezję, senność, ból i zawroty głowy, drżenie, parestezje, tachykardię lub bradykardię, retencję moczu, niedociśnienie lub nadciśnienie, depresję ośrodka oddechowego (w tym zaburzenia oddechu, zatrzymanie oddechu i zwolnienie rytmu oddychania, hipowentylację, duszność), nudności, wymioty, zaparcia, biegunkę, dyspepsję, suchość błony śluzowej jamy ustnej, wysypkę, rumień, świąd, nasilone pocenie, zaburzenia seksualne, zespół odstawienny, ogólne osłabienie, reakcje miejscowe. Przy stosowaniu przewlekłym może rozwinąć się tolerancja na lek oraz uzależnienie fizyczne i psychiczne. U niektórych pacjentów po zamianie dotychczas stosowanych opioidów na Durogesic lub w przypadku nagłego odstawienia leczenia mogą wystąpić objawy odstawienia (takie jak nudności, wymioty, biegunka, niepokój i dreszcze). W przypadku przedawkowania fentanylu należy szybko usunąć plaster, fizycznie i słownie stymulować pacjenta a następnie podać antagonistę receptorów mi (nalokson 0,4 mg w razie konieczności co 2-3 minuty). 

 

 

Przeciwwskazania:

 

Nadwrażliwość na fentanyl lub pozostałe substancje zastosowane w plastrze. Nie stosować w leczeniu bólu ostrego (w tym pooperacyjnego). 

 

 

Interakcje:

 

Nasila działanie leków wpływających depresyjnie na o.u.n. (opioidów, leków uspokajających, nasennych, anestetyków, fenotiazyn, trankwilizerów, leków przeciwhistaminowych o działaniu ośrodkowym, alkoholu), leków zwiotczających, ketaminy, co może objawić się hipowentylacją, hipotensją, nasiloną sedacją lub śpiączką. Notowano działania niepożądane u pacjentów leczonych inhibitorami MAO - ocena tej interakcji nie jest jednoznaczna, w związku z tym pacjentów takich należy traktować jako grupę zwiększonego ryzyka. Silne inhibitory cytochromu CYP3A4 (np. podawany doustnie rytonawir) mogą powodować zwiększenie stężenia fentanylu we krwi, wydłużyć działanie terapeutyczne, nasilić działania niepożądane lub depresję ośrodka oddechowego - jednoczesne stosowanie obu leków nie jest wskazane, z wyjątkiem pacjentów pozostających pod dokładną obserwacją. Wykazano, że itrakonazol w dawce 200 mg/dobę stosowany przez 4 dni nie wpływa istotnie na farmakokinetykę fentanylu (stosowanego dożylnie). 

 

 

Dawkowanie:

 

Indywidualnie w oparciu o ocenę stanu ogólnego chorego, rozpoznania, dotychczasowego stosowania opioidów, występowania tolerancji na opioidy. U pacjentów, którzy nie otrzymywali uprzednio silnych opioidów podawanie należy rozpocząć od najmniejszej dawki plastra = 25 µg/h. U leczonych opioidami należy ocenić dotychczas stosowaną dawkę dobową (przeliczając na morfinę stosowaną doustnie, przyjmując stosunek dawki domięśniowej do doustnej = 1:3 lub korzystając z tabeli dawek ekwianalgetycznych opioidów dołączonej do opakowania). Przy dobowym doustnym zapotrzebowaniu na morfinę < 135 mg należy użyć plaster 10 cm², tj. 25 µg/h; przy dawkach większych odpowiednio większy plaster lub kombinację kilku naklejonych równocześnie, przyjmując wstępnie: dobowa, doustna dawka morfiny 90 mg = Durogesic 25 µg/h. Zarówno u pacjentów leczonych jak i nie leczonych uprzednio opioidami oceny działania preparatu Durogesic można dokonać dopiero po 24 h. Jeżeli działanie przeciwbólowe jest niewystarczające - dawkę należy zwiększyć po 3 dniach i korygować w odstępach trzydniowych. Zazwyczaj dawki zwiększa się o 25 µg/h, biorąc pod uwagę zapotrzebowanie pacjenta na dodatkowe dawki analgetyków. Wycofywanie się z uprzednio stosowanego leczenia innymi metodami należy rozpocząć w momencie przyklejenia plastra Durogesic i przeprowadzać stopniowo, aż do osiągnięcia pełnej skuteczności preparatu. W tym okresie chory może wymagać dodatkowych dawek innego leku przeciwbólowego o krótkim czasie działania (NLPZ, paracetamol, leki morfinopodobne). Należy unikać leków o działaniu częściowo agonistycznym lub antagonistycznym na receptor opioidowy. W razie pojawienia się bolów przebijających pacjenci mogą okresowo wymagać dodatkowych dawek analgetyków o krótkim czasie działania. W celu uniknięcia objawów odstawiennych przy przerywaniu stosowania leku zaleca się jego stopniowe odstawienie.
Plaster należy starannie nakleić na czystą (oczyszczoną wodą bez użycia środków drażniących lub zmieniających przepuszczalność, tj. mydła, olejków, płynów do mycia, balsamów), suchą, nieowłosioną (w razie potrzeby ostrzyżoną, a nie ogoloną), niezmienioną (bez podrażnień i zmian popromiennych) skórę płaskich powierzchni tułowia lub górnych części ramion. Plaster należy nosić 72 h. Kolejny plaster, po usunięciu zużytego, można nakleić na inne miejsce (w to samo miejsce można nakleić lek po kilkudniowej przerwie). Pacjenci z przyklejonym plastrem mogą się kąpać, brać prysznic, pływać. 

 

 

Ciąża i karmienie piersią:

 

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania fentanylu podczas ciąży - lek może być stosowany w ciąży i wieku rozrodczym jedynie w przypadku, gdy korzyści z leczenia przewyższają ryzyko dla płodu. Fentanyl jest wydzielany do mleka matki - nie stosować w okresie karmienia piersią. 

 

 

Uwagi:

 

Należy zachować ostrożność (monitorować stan pacjenta ewentualnie zmniejszyć dawkę) u chorych z: chorobami płuc (np. z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc), istniejącą depresją oddechową, stwierdzonym lub zagrażającym nadciśnieniem śródczaszkowym, zaburzeniami świadomości, śpiączką, hiperkapnią, stanem po urazie czaszkowo-mózgowym, bradyarytmią, zaburzeniami czynności wątroby lub nerek, w wieku podeszłym, wyniszczonych, z wysoką gorączką (przyspiesza wchłanianie), niedoczynnością tarczycy, niewydolnością kory nadnerczy, rakiem prostaty, alkoholizmem, bólami brzucha o nieustalonej etiologii. Stężenie fentanylu w surowicy krwi po usunięciu plastra preparatu zmniejsza się stopniowo, dlatego pacjenci, u których wystąpiły ciężkie zdarzenia niepożądane (szczególnie depresja ośrodka oddechowego) powinni być monitorowani przez następne 24 h po usunięciu plastra. Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania preparatu u dzieci.