opioidowy lek przeciwbólowy-Tramal (Tramadol)

Wskazania:
 Ból o średnim i dużym nasileniu.

Dawkowanie:  

W zależności od postaci leku - doustnie (kapsułki, krople doustne, tabletki powlekane o przedłużonym działaniu), doodbytniczo (czopki) lub w powolnych wstrzyknięciach domięśniowych, dożylnych lub podskórnych (roztwór do wstrzykiwań). Preparat można przyjmować niezależnie od posiłków, kapsułki i tabletki połykając w całości i popijając niewielką ilością płynu, nie dzielić ani nie rozgryzać, krople należy przyjmować z niewielką ilością płynu lub "na cukier". Dawkę (w zależności od intensywności bólu i indywidualnej wrażliwości) i częstotliwość stosowania leku ustala lekarz.   Uwaga! Nie stosować w leczeniu uzależnień od opioidów. W czasie terapii nie wolno spożywać alkoholu.   Aby leczenie było skuteczne i jak najbardziej bezpieczne należy przestrzegać zaleceń lekarza prowadzącego.     Zapoznaj się z właściwościami leku opisanymi w ulotce przed jego zastosowaniem.   Przed zastosowaniem leku należy sprawdzić datę ważności podaną na opakowaniu (etykiecie). Nie należy stosować leku po terminie ważności. Przechowuj lek w szczelnie zamkniętym opakowaniu, w miejscu niedostępnym i niewidocznym dla dzieci, zgodnie z wymogami producenta.   Lek ten został przepisany przez lekarza prowadzącego celem leczenia konkretnego schorzenia. Nie należy go odstępować innym osobom ani używać w innych okolicznościach bez konsultacji z lekarzem.

Możliwe skutki uboczne:


 Bardzo często: nudności i zawroty głowy. Często: wymioty, zaparcia, nadmierne pocenie się, suchość w jamie ustnej, ból głowy, splątanie. Mogą wystąpić także zaburzenia czynności układu krążenia (kołatanie serca, omdlenia) - występujące szczególnie podczas podawania dożylnego leku oraz u pacjentów osłabionych lub po wysiłku fizycznym. Rzadko obserwowano: osłabienie mięśni szkieletowych, zmiany łaknienia oraz zaburzenia w oddawaniu moczu. W pojedynczych przypadkach opisywano drgawki pochodzenia mózgowego - występowały one prawie wyłącznie po podaniu dożylnym dużych dawek leku oraz jednoczesnym leczeniu środkami mogącymi obniżyć próg drgawkowy lub wywołać drgawki. Lek może wywołać uzależnienie, szczególnie u pacjentów z tendencją do nadużywania leków, oraz mogą wystąpić objawy związane z reakcją odstawienia, podobne do obserwowanych po odstawieniu opioidów. W pojedynczych przypadkach zaobserwowano zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych.   Lek może upośledzać sprawność psychomotoryczną, zdolność prowadzenia pojazdów oraz obsługę maszyn.

Poinformuj lekarza: 

Gdy masz nadwrażliwość na tramadol lub pozostałe składniki preparatu, padaczkę, schorzenia wątroby i/lub nerek, jesteś uzależniony od opioidów, padaczkę, skłonność do występowania drgawek pochodzenia mózgowego.   Gdy przyjmujesz leki z grupy inhibitorów monoamioksydazy - MAO (lub zażywałeś je w ciągu 14 dni poprzedzających leczenie), leki przeciwdepresyjne, leki przeciwlękowe, nasenne i inne leki działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy. Ponadto należy poinformować lekarza o wszystkich ostatnio przyjmowanych lekach, nawet tych dostępnych bez recepty.   Jeśli jesteś lub przypuszczasz, że jesteś w ciąży, a także gdy karmisz piersią. Nie zaleca się stosowania preparatu w okresie ciąży i karmienia piersią.

lek przeciwbólowy w plastrze: Durogesic (Fentanyl)

Wskazania do stosowania:

 

Leczenie bólu przewlekłego oraz bólu opornego na leczenie, wymagającego podawania leków opioidowych.

 

 

Działanie:

 

Silny lek przeciwbólowy z grupy czystych agonistów receptora opioidowego mi. Główne działanie terapeutyczne to analgezja i uspokojenie. Za minimalne efektywne stężenie analgetyczne (MAC) przyjmuje się 0,3-1,5 ng/ml (u osób nie leczonych wcześniej opioidami). Wykazuje typowe dla opioidów działania ośrodkowe, w tym zwolnienie częstości oddechów, zmniejszenie wrażliwości ośrodka oddechowego na CO₂ (klinicznie istotne zmniejszenie pojemności oddechowej pojawia się rzadko przy stężeniu fentanylu w surowicy < 3 ng/ml), zwężenie źrenic, nudności i wymioty. Ponadto spowolnienie motoryki przewodu pokarmowego, zmniejszone wydzielanie i zwiększone napięcie mięśniowe w obrębie zwieraczy przewodu pokarmowego. Działania niepożądane są częstsze po przekroczeniu stężenia 2 ng/ml fentanylu w surowicy. Plaster zbudowany jest z warstwy ochronnej (na zewnątrz) i dwóch warstw czynnościowych: poliestrowej warstwy zewnętrznej i zawierającej fentanyl, poliakrylowej warstwy przylepnej. Preparat zapewnia po naklejeniu na skórę pierwszego plastra stopniowe narastanie stężenia fentanylu we krwi aż do osiągnięcia stanu równowagi między 12 a 24 h. Dalej stężenie fentanylu we krwi utrzymuje się na względnie stałym poziomie przez 72 h i zależy od powierzchni zastosowanego plastra. Zmiana plastra po 72 h powoduje utrzymanie stałego stężenia leku we krwi. Po usunięciu plastra stężenie fentanylu we krwi zmniejsza się stopniowo o około 50% w ciągu 17 h (zakres 13-22 h), jeśli plaster był stosowany przez 24 h. Po usunięciu plastra preparatu po jego 72-godzinnej aplikacji, stężenie fentanylu zmniejsza się stopniowo, a średni końcowy okres półtrwania utrzymuje się w zakresie 20-25 h. Pacjenci w podeszłym wieku lub wyniszczeni mogą mieć wydłużony okres półtrwania leku. W około 84% lek wiąże się z białkami osocza (frakcja niezwiązana we krwi: 13-21%). Metabolizowany jest głównie w wątrobie przy udziale cytochromu P450 3A4 (około 90% N-dealkilacja, utlenianie). Główny metabolit - norfentanyl jest nieaktywny. Około 75% dawki jest wydalane z moczem w większości w postaci metabolitów, mniej niż 10% wydalane jest w postaci nie zmienionej. Około 9% dawki jest wydalane z kałem, przede wszystkim w postaci metabolitów. Badania po dożylnym stosowaniu fentanylu wskazują, że u pacjentów w podeszłym wieku może występować zmniejszony klirens nerkowy, wydłużony okres półtrwania oraz większa wrażliwość na lek. W odniesieniu do preparatu Durogesic nie stwierdzono w tej grupie pacjentów istotnych różnic farmakokinetycznych, z wyjątkiem tendencji do występowania większego stężenia leku we krwi. 

 

 

Działania niepożądane:

 

Notowano działania niepożądane: wymioty (4,3%), reakcje miejscowe (ropień), zawroty głowy, krwotoki, bóle brzucha, żółtaczkę (2,1%), oraz bardzo rzadko (<0,01%): wstrząs anafilaktyczny, reakcje anafilaktyczne lub rzekomoanafilaktyczne, jadłowstręt, depresję, splątanie, halucynacje, niepokój, euforię, pobudzenie, bezsenność, drgawki (w tym drgawki kloniczne i drgawki typu grand mal), amnezję, senność, ból i zawroty głowy, drżenie, parestezje, tachykardię lub bradykardię, retencję moczu, niedociśnienie lub nadciśnienie, depresję ośrodka oddechowego (w tym zaburzenia oddechu, zatrzymanie oddechu i zwolnienie rytmu oddychania, hipowentylację, duszność), nudności, wymioty, zaparcia, biegunkę, dyspepsję, suchość błony śluzowej jamy ustnej, wysypkę, rumień, świąd, nasilone pocenie, zaburzenia seksualne, zespół odstawienny, ogólne osłabienie, reakcje miejscowe. Przy stosowaniu przewlekłym może rozwinąć się tolerancja na lek oraz uzależnienie fizyczne i psychiczne. U niektórych pacjentów po zamianie dotychczas stosowanych opioidów na Durogesic lub w przypadku nagłego odstawienia leczenia mogą wystąpić objawy odstawienia (takie jak nudności, wymioty, biegunka, niepokój i dreszcze). W przypadku przedawkowania fentanylu należy szybko usunąć plaster, fizycznie i słownie stymulować pacjenta a następnie podać antagonistę receptorów mi (nalokson 0,4 mg w razie konieczności co 2-3 minuty). 

 

 

Przeciwwskazania:

 

Nadwrażliwość na fentanyl lub pozostałe substancje zastosowane w plastrze. Nie stosować w leczeniu bólu ostrego (w tym pooperacyjnego). 

 

 

Interakcje:

 

Nasila działanie leków wpływających depresyjnie na o.u.n. (opioidów, leków uspokajających, nasennych, anestetyków, fenotiazyn, trankwilizerów, leków przeciwhistaminowych o działaniu ośrodkowym, alkoholu), leków zwiotczających, ketaminy, co może objawić się hipowentylacją, hipotensją, nasiloną sedacją lub śpiączką. Notowano działania niepożądane u pacjentów leczonych inhibitorami MAO - ocena tej interakcji nie jest jednoznaczna, w związku z tym pacjentów takich należy traktować jako grupę zwiększonego ryzyka. Silne inhibitory cytochromu CYP3A4 (np. podawany doustnie rytonawir) mogą powodować zwiększenie stężenia fentanylu we krwi, wydłużyć działanie terapeutyczne, nasilić działania niepożądane lub depresję ośrodka oddechowego - jednoczesne stosowanie obu leków nie jest wskazane, z wyjątkiem pacjentów pozostających pod dokładną obserwacją. Wykazano, że itrakonazol w dawce 200 mg/dobę stosowany przez 4 dni nie wpływa istotnie na farmakokinetykę fentanylu (stosowanego dożylnie). 

 

 

Dawkowanie:

 

Indywidualnie w oparciu o ocenę stanu ogólnego chorego, rozpoznania, dotychczasowego stosowania opioidów, występowania tolerancji na opioidy. U pacjentów, którzy nie otrzymywali uprzednio silnych opioidów podawanie należy rozpocząć od najmniejszej dawki plastra = 25 µg/h. U leczonych opioidami należy ocenić dotychczas stosowaną dawkę dobową (przeliczając na morfinę stosowaną doustnie, przyjmując stosunek dawki domięśniowej do doustnej = 1:3 lub korzystając z tabeli dawek ekwianalgetycznych opioidów dołączonej do opakowania). Przy dobowym doustnym zapotrzebowaniu na morfinę < 135 mg należy użyć plaster 10 cm², tj. 25 µg/h; przy dawkach większych odpowiednio większy plaster lub kombinację kilku naklejonych równocześnie, przyjmując wstępnie: dobowa, doustna dawka morfiny 90 mg = Durogesic 25 µg/h. Zarówno u pacjentów leczonych jak i nie leczonych uprzednio opioidami oceny działania preparatu Durogesic można dokonać dopiero po 24 h. Jeżeli działanie przeciwbólowe jest niewystarczające - dawkę należy zwiększyć po 3 dniach i korygować w odstępach trzydniowych. Zazwyczaj dawki zwiększa się o 25 µg/h, biorąc pod uwagę zapotrzebowanie pacjenta na dodatkowe dawki analgetyków. Wycofywanie się z uprzednio stosowanego leczenia innymi metodami należy rozpocząć w momencie przyklejenia plastra Durogesic i przeprowadzać stopniowo, aż do osiągnięcia pełnej skuteczności preparatu. W tym okresie chory może wymagać dodatkowych dawek innego leku przeciwbólowego o krótkim czasie działania (NLPZ, paracetamol, leki morfinopodobne). Należy unikać leków o działaniu częściowo agonistycznym lub antagonistycznym na receptor opioidowy. W razie pojawienia się bolów przebijających pacjenci mogą okresowo wymagać dodatkowych dawek analgetyków o krótkim czasie działania. W celu uniknięcia objawów odstawiennych przy przerywaniu stosowania leku zaleca się jego stopniowe odstawienie.
Plaster należy starannie nakleić na czystą (oczyszczoną wodą bez użycia środków drażniących lub zmieniających przepuszczalność, tj. mydła, olejków, płynów do mycia, balsamów), suchą, nieowłosioną (w razie potrzeby ostrzyżoną, a nie ogoloną), niezmienioną (bez podrażnień i zmian popromiennych) skórę płaskich powierzchni tułowia lub górnych części ramion. Plaster należy nosić 72 h. Kolejny plaster, po usunięciu zużytego, można nakleić na inne miejsce (w to samo miejsce można nakleić lek po kilkudniowej przerwie). Pacjenci z przyklejonym plastrem mogą się kąpać, brać prysznic, pływać. 

 

 

Ciąża i karmienie piersią:

 

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania fentanylu podczas ciąży - lek może być stosowany w ciąży i wieku rozrodczym jedynie w przypadku, gdy korzyści z leczenia przewyższają ryzyko dla płodu. Fentanyl jest wydzielany do mleka matki - nie stosować w okresie karmienia piersią. 

 

 

Uwagi:

 

Należy zachować ostrożność (monitorować stan pacjenta ewentualnie zmniejszyć dawkę) u chorych z: chorobami płuc (np. z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc), istniejącą depresją oddechową, stwierdzonym lub zagrażającym nadciśnieniem śródczaszkowym, zaburzeniami świadomości, śpiączką, hiperkapnią, stanem po urazie czaszkowo-mózgowym, bradyarytmią, zaburzeniami czynności wątroby lub nerek, w wieku podeszłym, wyniszczonych, z wysoką gorączką (przyspiesza wchłanianie), niedoczynnością tarczycy, niewydolnością kory nadnerczy, rakiem prostaty, alkoholizmem, bólami brzucha o nieustalonej etiologii. Stężenie fentanylu w surowicy krwi po usunięciu plastra preparatu zmniejsza się stopniowo, dlatego pacjenci, u których wystąpiły ciężkie zdarzenia niepożądane (szczególnie depresja ośrodka oddechowego) powinni być monitorowani przez następne 24 h po usunięciu plastra. Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania preparatu u dzieci.

Discektomia lędźwiowa, operacja kręgosłupa

Discektomia lędźwiowa jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur w chirurgii kręgosłupa. Pierwsza część nazwy pochodzi od łacińskiego słowa discus czyli krążek (potocznie dysk) natomiast -ektomia również pochodzi z łaciny i oznacza wycięcie. Zatem discektomia oznacza wycięcie krążka międzykręgowego (dysku).

W praktyce nie usuwa się części zewnętrznej - pierścienia włóknistego, lecz zaledwie położone ośrodkowo jądro miażdżyste. Celem zabiegu jest wycięcie fragmentu dysku uciskającego korzeń nerwowy, co najczęściej objawia się bólem promieniującym do nogi.

Wskazania

Najczęstszym wskazaniem do wykonania discektomii lędźwiowej jest ból promieniujący do nogi spowodowany wysuniętym fragmentem dysku uciskającym korzeń nerwowy. Aby właściwie zdiagnozować przyczynę bólu konieczne jest wykonanie badań obrazowych, największą czułość ma badanie rezonansu magnetycznego (MRI). Discektomię można wykonać wyłącznie gdy lokalizacja bólu odpowiada obrazowi radiologicznego (każdy korzeń nerwowy posiada określony obszar, który unerwia) oraz - co bardzo ważne - podjęto próbę leczenia zachowawczego, takiego jak leczenie farmakologiczne i/lub fizykoterapia. Poza wyjątkowymi przypadkami nie należy operować pacjentów, u których jedynym objawem jest ból trwający mniej niż 3 miesiące.

 

Ból inny niż korzeniowy (bez promieniowania do kończyn dolnych lub pośladków), taki jak ból krzyża nie powinien być leczony za pomocą discektomii. Przebieg zabiegu
Discektomia najczęściej wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym, w ułożeniu na brzuchu. Po nacięciu skóry na długości ok. 2-5 cm odsuwane są mięśnie przykręgosłupowe. Następnie należy naciąć więzadło żółte, czyli twardą błonę chroniącą zawartość kanału kręgowego, tak aby wejść do kanału kręgowego. Z reguły do uwidocznienia wpadniętego dysku konieczne jest usunięcie niewielkiego fragmentu tylnej części kręgu. Po odsunięciu worka oponowego, który zawiera korzenie nerwowe należy usunąć fragment dysku powodujący ucisk na korzeń nerwowy. Strategia polegająca tylko na usuwaniu kawałka dysku powodującego ucisk jest obecnie preferowana przez większość chirurgów. Po uwolnieniu korzenia nerwowego zaszywana jest powięź mięśni przykręgosłupowych a następnie skóra. Zazwyczaj czas zabiegu, w zależności od doświadczenia chirurga to 20-45 minut przy śladowej utracie krwi.

Czego spodziewać się po zabiegu
Przy prawidłowej kwalifikacji do leczenia operacyjnego pacjenci odczuwają ulgę natychmiast po zabiegu, często ból nogi ustępuje całkowicie. Inaczej jest z bólem krzyża, jeśli objaw ten towarzyszył bólowi nogi przed zabiegiem. Ból ten wycofuje się powoli a sporadycznie może wręcz nasilić się po zabiegu. W większości ośrodków pacjent po discektomii wypisywany jest do domu 1-2 dni po zabiegu. Następnie zaleca się ograniczenie aktywności, która może obciążać kręgosłup na około 30 dni od operacji. Po tym czasie większość osób operowanych wraca do pracy.
Możliwe powikłania
Wykonanie discektomii, podobnie jak w przypadku każdego innego zabiegu operacyjnego, obarczone jest pewnym ryzykiem powikłań, choć zdarzają się one rzadko. Najczęstsze powikłania to: brak poprawy; uszkodzenie korzenia objawiające się bólem, drętwieniem lub osłabieniem siły mięśni nogi; wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego; infekcja. Powikłania te najczęściej całkowicie ustępują.
Rodzaje discektomii
Mikrodiscektomia to discektomia wykonana z wykorzystaniem mikroskopu operacyjnego lub innego powiększenia. Główną zaletą jest doskonały wgląd w pole operacyjne przy bardzo niewielkim cięciu. Coraz częściej wykonywana discektomia endoskopowa to odmiana procedury, w której wykorzystany jest endoskop, czyli cienka, długa rura zawierająca kamerę oraz miejsce na wprowadzenie narzędzi. Wielką zaletą obu metod jest zmniejszenie inwazyjności zabiegu, który w przypadku discektomii endoskopowej może być wykonany z cięcia skórnego nawet o długości mniejszej niż 2 cm.

 

stabilizacja międzykolczysta, operacja kręgosłupa

 Stabilizatory międzykolczysty to grupa implantów wszczepianych w tylnej części kręgosłupa, pomiędzy wyrostki kolczyste. Ich mechanizm działania polega na ograniczeniu przeprostu kręgosłupa prowadzącego do nasilenia dolegliwości bólowych spowodowanych wpuklaniem się krążka międzykręgowego oraz więzadeł do kanału kręgowego.

Już w latach sześćdziesiątych zauważono, że pacjenci ze stenozą lędźwiową odczuwają ulgę przy pochylaniu kręgosłupa do przodu. Jako alternatywę do niewygodnego gorsetu wprowadzono implant międzykolczysty. Jego zadaniem jest utrzymywanie sąsiednich trzonów w lekkim przodopochyleniu a także zapobieganie szkodliwemu przeprostowi. W badaniach naukowych wykazano, że poprzez podniesienie przestrzeni międzykręgowej implant międzykolczysty zwiększa przekrój kanału kręgowego oraz otwiera otwory międzkręgowe, przez które wychodzą nerwy. Wyróżnia się dwa rodzaje implantów: statyczne, najczęściej w postaci sztywnego walca dynamiczne, wykonane z materiału, który ulega odkształceniom, dodatkowo działając jak amortyzator

Wskazania
Głównym wskazaniem do implantacji jest stosunkowo niewielka stenoza, czyli zwężenie światła kanału kręgowego, powodujące ból dolnego odcinka kręgosłupa oraz trudności z chodzeniem. Typowy pacjent ma około 60 lat, odczuwa ból po przejściu około 300-500 metrów i w badaniu MRI uwidoczniona jest niezbyt zaawansowana stenoza. Ponadto obecnie trwają badania nad zastosowaniem implantów międzykolczystych w leczeniu niewielkich zmian zwyrodnieniowych krążka międzykręgowego. Przeciwwskazania do zabiegu
Główne przeciwwskazania do zły stan zdrowia, z zwłaszcza zaburzenia krzepnięcia krwi. Przeciwwskazania specyficzne dla kręgosłupa to m.in. osteoporoza, złamanie kręgosłupa, kręgozmyk węzinowy, czynna infekcja.


Technika operacyjna

Zabieg jest małoinwazyjny. Klasycznie po nacięcie skóry w linii środkowej na długości ok. 4-8 cm należy delikatnie oddzielić mięśnie od kręgosłupa. Następnie usuwane jest więzadło międzykolczyste, a w niektórych typach implantów również nadkolczyste. Po oczyszczeniu przestrzeni wprowadzany jest implant. Tkanki podskórne i skóra są szyte w sposób typowy.
Niedawno pojawiły się na rynku pierwsze urządzenia implantowane przezskórnie, cięcie skórne w tym wypadku wynosi ok. 2 cm, uraz mięśniowy jest minimalny. Z ich szerszym stosowaniem należy poczekać do czasu pojawienia się pierwszych wyników leczenia opartych na badaniu większej grupy pacjentów.

Po zabiegu

Ponieważ zabieg jest małoinwazyjny możliwa jest pionizacja już w dniu zabiegu, choć zazwyczaj pacjenci wstają w drugiej dobie. Wypis ze szpitala, przy braku powikłań, w drugiej dobie po zabiegu. Zaleca się pacjentom ograniczenie aktywności przez pierwszy miesiąc po zabiegu.

Możliwe powikłania

Ponieważ urządzenie implantowane jest powierzchownie, bez wchodzenia do kanału kręgowego, zabieg jest stosunkowo bezpieczny. Powikłania występują rzadko. Sporadycznie zdarzają się: przemieszczenie implantu, złamanie wyrostka kolczystego, krwiak w miejscu operacji oraz infekcja.

operacja kręgosłupa, dyskopatia, operacja dyskopatii, laminektomia, endoskopowa operacja kręgosłupa, artrodeza, artroplastyka, stabilizacja międzytrzonowa, stabilizacja przeznasadowa, nukleoplastyka, leczenie dyskopatii, dyskopatia szyjna, dyskopatia piersiowa, dyskopatia lędźwiowa

Jedną z podstawowych aktywności zawodowych współczesnego neurochirurga, jest przyczynowe leczenie najbardziej rozpowszechnionej poza chorobami krążenia patologii człowieka - chorób kręgosłupa, a więc chirurgia kręgosłupa.
„Leczenie przyczynowe” to usuwanie przyczyny choroby, a nie łagodzenie jej objawów takich jak ból, zapalenie, patologiczne napięcie mięśniowe, które oferują pacjentom lekarze innych specjalności. Gdy boli cię ząb możesz zażyć lek przeciwbólowy, przyłożyć do policzka kostkę lodu; to przyniesie ulgę, podobnie jak ulgę przyniesie wizyta u neurologa, czy fizjoterapeuty w ostrym incydencie kręgosłupowym, ale wyleczyć przyczynowo twój zepsuty ząb może tylko stomatolog, a uszkodzony kręgosłup - tylko specjalista chirurgii kręgosłupa – neurochirurg lub spondyloortopeda. Zwróć uwagę, że gdy zepsuje się twój samochód, to natychmiast biegniesz do mechanika: trzeba wymienić, naprawić zepsuty element, mało kto wierzy, że mechaniczne uszkodzenie moż- na naprawić przez dołożenie smaru, albo umycie karoserii... . Dlaczego tak się boimy ingerencji mechanicznej w kręgosłup ?...
W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w technikach neurochirurgicznych mających na celu przywrócenie prawidłowych własności mechanicznych naszego kręgosłupa, które zakłóca jego choroba. Postęp ten sprowadza się do tego, że ingerencje te są coraz szybsze, bezpieczniejsze, skuteczniejsze. Gdy zaczynaliśmy swoją karierę zawodową przed 20 laty pacjent po operacji kręgosłupa leżał w łóżku 2 tygodnie, potem był „uruchamiany”, rehabilitowany.... Obecnie nie znamy procedury operacyjnej na kręgosłupie, po której pacjent nie mógłby być „uruchomiony” i wypisany do domu później niż następnego dnia i to bez żadnej zewnętrznej stabilizacji (gorsetu, kołnierza) i bez specjalnych zaleceń ograniczających aktywność ruchową. Równocześnie współczynnik powikłań spadł poniżej 0,4%, a więc zabieg operacyjny na kręgosłupie stał się bezpieczniejszy niż zażycie tabletki Aspiryny ! Dlaczego nie rozumieją tego ludzie cierpiący na rozmaite schorzenia kręgosłupa, które można łatwo przerwać prostą neurochirurgiczną procedurą operacyjną, a której się boją ze względu na zakorzenione i podtrzymywane - niestety czasem przez specjalistów, uprzedzenia i zabobony?
Rozmawiając o kręgosłupie i jego patologiach, łatwiej zrozumiemy problemy związane z jego leczeniem.
Kręgosłup człowieka składa się z 24 pojedynczych kręgów (odpowiednio w odcinku szyjnym 7, odcinku piersiowym 12 i w odcinku lędźwiowym 5 oraz z kości krzyżowej i kości guzicznej. Kręgi są połączone ze sobą za pomocą stawów międzykręgowych, więzadeł i dysków. Wewnątrz tak zbudowanego rusztowania znajduje się kanał kręgowy wypełniony przez struktury nerwowe odpowiedzialne za przekazywanie bodźców z mózgu do poszczególnych partii ciała i z powrotem. Strukturami nerwowymi przebiegającymi w kanale kręgowym są: rdzeń kręgowy i korzenie nerwowe. Rdzeń kręgowy połączony w górnej części z mózgiem wypełnia kanał kręgowy od wysokości pierwszego kręgu szyjnego C1 do wysokości ostatniego kręgu piersiowego Th12, lub drugiego kręgu lędźwiowego L2 zależnie od płci, budowy anatomicznej, wzrostu człowieka. Od dolnego końca rdzenia kręgowego, czyli od poziomu Th12-L2 w kanale znajdują się już tylko korzenie nerwowe biegnące w pęczku zwanym ogonem końskim i biegną aż do końca kanału kręgowego zazwyczaj do poziomu dolnego kości krzyżowej. Korzenie nerwowe odchodzą od rdzenia kręgowego od wysokości C1 na każdym poziomie kanału kręgowego i wychodzą na zewnątrz przez otwory międzykręgowe znajdujące się pomiędzy poszczególnymi kręgami kręgosłupa. Dyski znajdujące się pomiędzy trzonami kręgów są swoistymi amortyzatorami kręgosłupa człowieka, ich zwyrodnienie – najczęstsza forma patologii kręgosłupa współczesnego człowieka - prowadzi do tak zwanej dyskopatii; w jej przebiegu mogą wystąpić różne objawy kliniczne, z których pierwszym i najczęstszym jest ból.
Najczęstszą przyczyną dolegliwości bólowych są zmiany zwyrodnieniowe w strukturze dysku. Do zmian strukturalnych w dysku dołączają się również zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze w stawach międzykręgowych i krawędziach trzonów kręgosłupa w kierunku kanału kręgowego i otworów międzykręgowych prowadzące do zmian stenotycznych, skutkujących patologicznymi objawami ubytkowymi i podrażnieniowymi. W przebiegu zmian zwyrodnieniowych dochodzi do takiego osłabienia struktury dysku, która doprowadza do przemieszczenia się części dysku zwanego jądrem miażdżystym do kanału kręgowego. Wpuklanie się dysku do kanału kręgowego i ucisk przez dysk na struktury nerwowe wywołuje dolegliwości bólowe o typie rwy, czyli promieniowania bólu do kończyn. Zależnie od zaawansowania choroby, mogą do objawów bólowych dołączyć się objawy neurologiczne pod postacią zaburzenia funkcji rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. Zależnie od poziomu uszkodzonego dysku, dyskopatię dzielimy na szyjną, piersiową i lędźwiową. Objawy dyskopatii różnią się zależnie od poziomu kręgosłupa i stopnia ucisku struktur nerwowych. W przypadku rozpoznania dyskopatii na podstawie objawów klinicznych opisanych poniżej oraz na podstawie badania rezonansu magnetycznego, pacjenta kwalifikuje się do leczenia usprawniającego lub operacyjnego.
W przypadku dyskopatii szyjnej dolegliwości bólowe dotyczą najczęściej karku, potylicy oraz często towarzyszy im promieniowanie bólu do kończyn górnych oraz górnej powierzchni pleców. W przypadku bardziej zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych, mogą pojawić się ubytkowe objawy neurologiczne pod postacią zaburzeń czucia dotyku w kończynach górnych, osłabienia siły mięśniowej o różnym nasileniu, zwane niedowładem, które może dotyczyć tylko kończyn górnych (tzw. radikulopatia) lub w wyniku uszkodzenia rdzenia kręgowego - może dotyczyć kończyn górnych i dolnych (tzw. mielopatia szyjna).
W grupie wiekowej do 45 roku życia pomiędzy 70-95 % populacji przebyło co najmniej raz epizod bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Duża grupa pacjentów z bólami odcinka lędźwiowego kręgosłupa bagatelizuje ten problem często z niewiedzy. Niewiele wiemy o profilaktyce, mechanizmach które te dolegliwości powodują, o tym gdzie się udać w sytuacji gdy problem ten się powtarza, nie ustępuje lub przeszkadza w naszym życiu zawodowym czy rodzinnym. Innym problemem jest brak edukacji zdrowotnej w naszym społeczeństwie, jak również brak dostępu do specjalistów zajmujących się schorzeniami kręgosłupa. Przecież każdy z nas, nawet ten najbardziej zapracowany, gdyby miał odpowiednią wiedzę na temat następstw zaniedbywania narastających i powtarzających się dolegliwości bólowych kręgosłupa znalazłby pół godziny dziennie na ćwiczenia. Skutkiem niewiedzy jest również strach przed udaniem się do specjalisty neurochirurga. Każdy powinien wiedzieć, że ból kręgosłupa przedłużający się powyżej 4 tygodni, jak również ból promieniujący do kończyn jest sygnałem, że problem jest trochę poważniejszy i powinniśmy skontaktować się ze specjalistą w celu konsultacji i wykonania odpowiedniej diagnostyki, którą w tym przypadku jest rezonans magnetyczny. Pamiętajmy, że ból dolnego odcinka kręgosłupa trwający powyżej 3 miesięcy staje się bólem przewlekłym, z którym walka jest dużo trudniejsza i przynosi gorsze efekty. Z drugiej strony pamiętajmy również, że tylko do 3% pacjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa lędźwiowego, u których rozpoznano dyskopatię lędźwiową, wymaga ostatecznie leczenia operacyjnego. W większości przypadków pacjenci wymagają w pierwszej kolejności intensywnego leczenia pod okiem specjalistów rehabilitacji.
Tylko u niewielkiej grupy pacjentów, u których objawy kliniczne i obraz badań radiologicznych jest poważny, pierwszym etapem leczenia jest leczenie operacyjne. Najpoważniejszymi objawami skłaniającymi neurochirurga do podjęcia decyzji o pilnej operacji są ubytkowe objawy neurologiczne pod postacią osłabienia funkcji mięśni kończyn dolnych, zaburzenia funkcji zwieraczy, zaburzenia czucia dotyku na kończynach dolnych, jak również bardzo silny zespół bólowy z promieniowaniem do kończyn dolnych.
Nukleoplastyka jest minimalnie inwazyjnym zabiegiem dekompresji krążka międzykręgowego. Wskazana jest w leczeniu pacjentów z objawową zamkniętą przepukliną jądra miażdżystego. Celem nukleoplastyki jest zmniejszenie ciśnienia w obrębie chorego krążka międzykręgowego i tym samym ustąpienie jego objawowej kompresji na struktury nerwowe. Nukleoplastyka należy do grupy tzw. wewnątrzdyskowych metod operacyjnych, które sprowadzają się do wprowadzenia przez skórę, pod kontrolą rtg, kaniuli do chorego dysku międzykręgowego i częściowe zniszczenie go poprzez dowolne medium (mechanicznie, laserowo, termicznie, chemicznie). W miejscu tym, należy podkreślić, że każda z tych metod ma bardzo ograniczone zastosowanie do rzeczywiście niewielkich dyskopatii przebiegających z zachowaniem ciągłości pierścienia włóknistego chorego krążka.
Mikrochirurgiczna i endoskopowa metoda usuwania jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest metodą otwartą operacji kręgosłupa z dostępu od tyłu. Stosowany jest jedynie mniej inwazyjny niż w metodzie klasycznej dostęp do kręgosłupa. Od metody klasycznej różni się ponadto używanym powiększeniem optycznym w postaci mikroskopu operacyjnego lub endoskopu, zwiększając bezpieczeństwo pacjenta. Metoda ta jest bardziej inwazyjna niż nukleoplastyka, bo wymaga nacięcia skóry – 2 - 5cm, ale można ją stosować do wszystkich typów dyskopatii, więc zarówno tych z zachowaniem, jak i przerwaniem ciągłości pierścienia włóknistego i więzadła podłużnego tylnego.
Klasyczną metodę usuwania jąder miażdżystych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa ze stabilizacją międzytrzonową i stabilizacją przeznasadową stosuje się w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, tzw. spondylozie lędźwiowej, w przypadku niestabilności kręgosłupa lędźwiowego oraz w przypadku kręgozmyku w odcinku lędźwiowym. Wykonuje się wówczas usunięcie dysków od tyłu poprzez laminektomię (usunięcie łuku kręgu) lub przez fenestrację (pomiędzy łukami kręgów). W miejscu po usuniętym dysku umieszcza się sztywny implant węglowy lub biowchłanialny. Następnie w trzony kręgów wkręca się śruby tytanowe i łączy się je za pomocą prętów tytanowych. Wadą tej metody jest brak ruchu kręgosłupa w operowanym odcinku, dlatego stosowana jest tylko w przypadkach zaawansowanej choroby kręgosłupa.
Dyskopatia szyjna i metody jej operacyjnego leczenia.
Rozwój cywilizacji, siedzący tryb życia, często w połączeniu z wielogodzinną pracą w niefizjologicznych pozycjach na przykład przed komputerem jest jednym z powodów występowania choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego, której składową jest dyskopatia szyjna. Podobnie jak w przypadku dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa, również bóle karku, głowy, bóle kończyn górnych przedłużające się powyżej 4 tygodni, powinny nas skłonić do wizyty u specjalisty, oraz wykonania diagnostyki, którą w tym przypadku jest rezonans magnetyczny.
W przypadku dolegliwości bólowych związanych z dyskopatią szyjną, tak jak w przypadku dyskopatii lędźwiowej, tylko nieliczni pacjenci wymagają leczenia operacyjnego, większość natomiast uzyskuje poprawę po odpowiednio przeprowadzonej intensywnej rehabilitacji.
Pacjentom kwalifikującym się do leczenia operacyjnego dyskopatii szyjnej zaleca się poddanie operacji usunięcia dysku z dostępu przedniego ze stabilizacją międzytrzonową sztuczną protezą dysku (sztuczny dysk). Dotyczy to w szczególności pacjentów bez cech zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego.
W przypadku bardziej zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego wykonywana jest operacja usunięcia dysku szyjnego z dostępu przedniego ze stabilizacją międzytrzonową, wszczepem węglowym lub z materiałów biowchłanialnych.
Operacyjny dostęp przedni z usuwaniem jądra miażdżystego i stabilizacją międzytrzonową w odcinku szyjnym kręgosłupa liczy sobie już ponad pół wieku. W Polsce został po raz pierwszy wprowadzony przez profsora Jana Haftka w 1965 roku, a został rozwinięty w Klinikach Neurochirurgii w Łodzi i w Bytomiu. Wówczas po usunięciu dysku kręgosłup stabilizowało się za pomocą kości pobranej z talerza biodrowego pacjenta. Metoda dostępu jest cały czas ta sama, natomiast nastąpiła znaczna ewolucja w metodzie stabilizacji kręgosłupa. Obecnie mamy do dyspozycji dwie metody stabilizacji międzytrzonowej po usunięciu dysku szyjnego: artrodezę i artroplastykę przy użyciu ruchomych protez.
Artrodeza, czyli stabilizacja sztywna, nieruchoma, polega na zastosowaniu sztywnych międzytrzonowych klatek tytanowych, węglowych, polimerowych lub sztywnych klatek z materiałów biowchłanialnych. Sztywne implanty, zwane potocznie „cage” („klatka”) mają spełnić funkcję podporową w przestrzeni po usuniętym dysku oraz dać rusztowanie dla zrostu kostnego. Pozostają one w kręgosłupie do końca naszego życia (tak jak się to dzieje w przypadku wszczepów węglowych i z polimerów) lub ulegają biodegradacji i są całkowicie zastępowane nowowytworzoną kością. Wadą tego rodzaju stabilizacji jest usztywnienie kręgosłupa na jednym lub większej ilości poziomów (zależnie od ilości usuwanych dysków), co może sprzyjać powstawaniu dyskopatii na innych poziomach kręgosłupa szyjnego. Problemy nie występują w przypadku zastosowania jako stabilizacji międzytrzonowej artroplastyki.
Artroplastyka polega na zastosowaniu sztucznej protezy dysku wszczepianej w miejsce po usunięciu chorego dysku. Zasadą tego rodzaju stabilizacji międzytrzonowej jest uzyskanie funkcji podporowej z jednoczasowym zachowaniem ruchomości kręgosłupa na operowanym odcinku. Wadą tej metody są dość duże koszty protezy dysku.

Spondylodeza transpedikularna

Laminotomia

Jest to operacyjna metoda odbarczenia – poszerzenia kanału kręgowego. Polega na usunięciu łuków kręgów oraz więzadeł żółtych. Szczególne znaczenie ma w patologii kanału kręgowego, przede wszystkim w jego zwężeniu. Do zwężenia kanału kręgowego dochodzi najczęściej w przebiegu zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa.

Wskazania do laminotomii
Wskazaniem do wykonania laminotomii są patologie kręgosłupa z towarzyszącym zwężeniem kanału kręgowego i z zachowaną stabilnością kręgosłupa.
Cel operacji
Zniesienie bólu poprzez eliminację jego źródła – tj. ucisku rdzenia kręgowego, worka oponowego.

Laminektomia

Podobnie jak poprzednia metoda, służy odbarczeniu kanału kręgowego. Jej zakres jest jednak większy i obejmuje również poszerzenie otworów międzykręgowych . Odbywa się to poprzez usunięcie stawów międzykręgowych . Zabieg ten wymaga zawsze wtórnego ustabilizowania operowanych segmentów, najczęściej poprzez tylną stabilizację transpedikularną ze spondylodezą.

 Wskazania do laminektomii
Choroby kręgosłupa przebiegające ze zwężeniem kanału kręgowego oraz otworów międzykręgowych. Zawsze wymaga stabilizacji kręgosłupa za pomocą implantu, najczęściej zestawu transpedikularnego.
Cel operacji
Zniesienie bólu poprzez eliminację jego źródła – tj. ucisku rdzenia kręgowego, worka oponowego i korzeni nerwowych.

Spondylodeza tylna transpedikularna (przeznasadowa)

Stabilizacja kręgosłupa wykonywana z dostępu tylnego (cięcie ponad wyrostkami kolczystymi) z użyciem śrub i prętów bądź płytek. Aktualnie implanty transpedikularne – śruby i pręty – wykonane są ze stopu tytanu. Płytki mogą być wykonane ze stopu tytanu lub włókna węglowego.

Bardzo często stabilizację przeznasadową uzupełnia się wykonaniem spondylodezy tylnej lub tylno-bocznej. Spondylodeza jest to zrost poszczególnych segmentów kręgosłupa w jeden blok kostny, przez co operowane segmenty tracą co prawda ruchomość względem siebie, lecz jednocześnie zostaje wyeliminowane ryzyko niestabilności.
Niestabilność kręgosłupa to patologiczna – nieprawidłowa, często nadmierna ruchomość poszczególnych segmentów. Jest jedną z przyczyn bólu odczuwanego przez pacjenta z chorobą zwyrodnieniowa kręgosłupa.
Wskazania do stabilizacji kręgosłupa
Wskazaniem do wykonania stabilizacji jest obecna lub przewidywana (np. po laminektomii) niestabilność kręgosłupa.
Cel operacji
Zniesienie bólu poprzez eliminację nieprawidłowego i nadmiernego ruchu pomiędzy segmentami kręgosłupa.

info:
szpital ortopedyczny Zakopane

Wrodzone Wady Wewnątrzkanałowe

NEURODYSRAFIA

Definicja

Heterogenna grupa anomalii związanych z upośledzeniem zamknięcia struktur linii środkowej w fazie indukcji grzbietowej (3-5 tydzień życia zarodkowego)

Klasyfikacja kliniczna

• Wady otwarte:
  • przepuklina rdzeniowa
  • przepuklina oponowo-rdzeniowa
• Wady zamknięte:
  • tylna przepuklina oponowa
  • przepuklina tłuszczowo-oponowo-rdzeniowa
  • przepuklina tłuszczowo-rdzeniowa
  • przepuklina torbieli hydromielicznej

• Wady zamknięte utajone:
  • rozszczepienie rdzenia (SCM)
  • wodordzenie
  • jamistość rdzenia
  • grzbietowa zatoka skórna
  • zaburzenia rozwojowe nici końcowej
  • grzbietowa torbiel neurenteryczna
  • tłuszczak podtwardówkowy
  • guzy dysontogenetyczne

Epidemiologia

• 2-3/1000 urodzeń
• 800-1150 dzieci rocznie
• 1/2 stanowi przepukliny oponowe i oponowo-rdzeniowe mózgowia i rdzenia

Objawy Kliniczne

• Wrodzona skolioza lub kifoskolioza
• Towarzyszące inne deformacje kończyn
• Objawy neurologiczne - zaburzenia motoryki i czucia w zakresie kończyn dolnych, i zwieraczy, zaburzenia neurowegetatywne
• Towarzyszące wady CSN, układu moczowo-płciowego, pokarmowego i oddechowego
• Typowe manifestacje skórne
• Współwystępujące guzy wewnątrzkanałowe

ZASADY POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO

• BADANIE KLINICZNE
  • ORTOPEDYCZNE
  • NEUROLOGICZNE
• DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
  • RTG konwencjonalne
  • Tomografia Komputerowa
  • Rezonans Magnetyczny

• ZABIEGI CHIRURGICZNE
• REHABILITACJA

Wskazania Do Zabiegu Chirurgicznego

• wystąpienie lub nasilenie istniejących objawów neurologicznych
• postęp deformacji kręgosłupa
• zatrzymanie postępu deformacji kręgosłupa
• uwolnienie struktur rdzenia i korzeni nerwowych
  od przeszkód śródkanałowych

Cel Zabiegu

• zatrzymanie postępu deformacji kręgosłupa
• uwolnienie struktur rdzenia i korzeni nerwowych
  od przeszkód śródkanałowych

Każdy pacjent z deformacją kręgosłupa współistniejącą z objawami neurologicznymi
lub innymi deformacjami narządu ruchu wymaga kompleksowej diagnostyki neurologicznej i ortopedycznej oraz wysoce specjalistycznych technik obrazowania kręgosłupa i kanału kręgowego.

 Info:

Szpital ortopedyczny Zakopane