stosowanie leków przeciwbólowych w ciąży, leki przeciwzapalne, przeciwbólowe

Leki przeciwbólowe i te spośród leków przeciwzapalnych które są stosowane jako leki przeciwbólowe są bezapelacyjnie jedną z najczęściej stosowanych grup leków. Niektóre z nich są dostępne w sprzedaży odręcznej, co powoduje, że bywają stosunkowo często nadużywane, a rzetelna, fachowa porada farmaceuty ma znaczenie zasadnicze.
Podstawowym zagrożeniem powodowanym przez wszystkie leki o działaniu przeciwzapalnym są uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, które mogą prowadzić do krwawień a nawet krwotoków. Krwotoki są też najczęstszą przyczyną zgonu u osób zażywających te leki. W Polsce status OTC mają: kwas acetylosalicylowy, ibu-profen, naproksen i diklofenak. Zagrożenie występujące podczas krótkotrwałego zażywania leków w zalecanych dawkach nie jest wielkie, ale nie można go lekceważyć. Zagrożenia takiego nie powoduje pa-racetamol, nie działający przeciw-zapalnie. Jak się wydaje, zagrożenia krwawieniem z przewodu pokarmowego nie wykazuje też meta-mizol, ale nadanie temu lekowi statusu OTC jest sprawą dyskusyjną, z uwagi na niektóre zastrzeżenia wysuwane pod jego adresem.
Ważnym zagadnieniem jest stosowanie leków przeciwbólowych u kobiet ciężarnych. Starego powiedzenia, że kobieta w ciąży powinna wąchać kwiaty, słuchać muzyki i czytać poezje, a nie zażywać leki, często nie daje się zrealizować. Wiele stanów wymaga podawania leków, a wybór odpowiedniego środka w ciąży jest sprawą niezmiernie ważną.
Dotychczas uważano, że leki o działaniu przeciwzapalnym nie powinny być stosowane w III trymestrze ciąży, ponieważ z jednej strony mogą hamować czynność porodową (hamują bowiem syntezę niezbędnych dlatego procesu prosta-glandyn) z drugiej - mogą powodować przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego (Botalla), co może prowadzić m.in. do nadciśnienia płucnego u dziecka. Ograniczenia te nie stosują się do paracetamolu, który nie działa przeciwzapalnie i nie hamuje in vivo syntezy prosta-glandyn.
Natomiast większość leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych jest - jak dotychczas - zaliczana do kategorii B (amerykańskiej) dopuszczalności stosowania w I i II trymestrze ciąży, co oznacza że mogą one być stosowane w razie zdecydowanej konieczności (jest to określenie bardzo pojemne, praktycznie dopuszczające swobodne zastosowanie leku). Wiele jednak wskazuje, że stan ten może w niedługim czasie zmienić się zasadniczo. Opublikowano ostatnio bowiem co najmniej dwie prace, wskazujące że nasze dotychczasowe poglądy na nieszkodliwość stosowania i leków przeciwzapalnych w I i II trymestrze ciąży nie są w pełni uzasadnione, a leki te mogą prowadzić do znacznego zwiększenia ryzyka poronienia.
W sierpniu br. w British Medical Journal (Li DK, Liu L, Odouli R: „Exposure to non-steroidal anti-in-flamma-tory drugs during pregnan-cy and risk of miscarriage: popula-tion based cohort study". BMJ. 2003; 327:368) opublikowano pracę, w której przeanalizowano przebieg ciąży u ponad 1500 kobiet, z których część zażywała różne leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Kobiety podzielono na 4 grupy: zażywające paracetamol, kwas acetylosalicylowy, tzw. niesteroidowe leki przeciwzapalne (nlpz) i nie zażywające żadnych leków przeciwbólowych. Wyniki pracy obalają dotychczasowe poglądy na bezpieczeństwo tych leków dla ciąży i płodu. Okazało się, że w porównaniu z grupą kontrolną (nie zażywającą leków), ryzyko poronienia u kobiet zażywających leki przeciwzapalne (nlpz) było prawie dwukrotnie większe. Kwas acetylosalicylowy również powodował zwiększenie zagrożenia poronieniem, chociaż ryzyko było mniejsze niż po nlpz. Natomiast paracetamol w opinii autorów zagrożenia takiego nie powodował.
Okazało się też, że największe za-grożenie (kilkakrotne zwiększenie ryzyka poronienia) występowało, gdy leki o działaniu przeciwzapalnym były stosowane dłużej niż tydzień, a także gdy kobieta przyjmowała je w okresie do 7 dni od dnia zajścia w ciążę.
Omawiana praca nie jest jedyną publikacją sygnalizującą to zagrożenie. W r. 2001 ukazała się praca Nielssena i wsp. (Nielsen GL, So-rensen HT, Larsen H, Pedersen L: „Risk of adverse birth outcome and miscarriage in pre-gnant users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: po-pulation based obsen/ational study and case-control stu-dy." BMJ. 2001; 322:266-70), w której uzyskano podobne wyniki. Do pracy tej jednak zgłoszono sporo zastrzeżeń, związanych głównie z tym, że autorzy opierali się wyłącznie na ludnościowych bazach danych, co do rzetelności których i poprawności nasuwało się wiele wątpliwości. Faktem jest jednak, że wnioski wypływające z tej wcześniejszej pracy zostały potwierdzone w ocenie Li.
Problem wymaga - zgodnie z opinią autorów - dalszych, bardziej liczebnych badań. Z pewnością niezbędne jest zbadanie i porównanie zagrożenia powodowanego przez indywidualne leki. Można spodziewać się, że omówione wyniki staną się podstawą do dyskusji co do zmiany kwalifikacji dopuszczalności stosowania leków przeciwzapalnych we wczesnym okresie ciąży. Z przedstawionych prac wynika jednak jednoznacznie, że do stosowania leków o działaniu przeciwzapalnym w ciąży, należy podchodzić z wielką ostrożnością. Wyniki te - jak się wydaje - upoważniają też do wniosku, że spośród leków przeciwbólowych najmniejsze, wg dotychczasowych danych - pomijalne, zagrożenie dla ciąży powoduje paracetamol.

 

źródło: Biuletyn informacyjny OIPiP

silne leki przeciwbólowe, opioidowy lek przeciwbólowy, silny opioid, silne bóle, Buprenorfina/Transtec

Działanie

Silnie działający opioidowy lek przeciwbólowy, półsyntetyczna pochodna tebainy, alkaloidu opium. Jest częściowym agonistą receptorów opioidowych m i d oraz antagonistą receptorów k. Silniej niż morfina wiąże się z receptorem opioidowym typu μ, ale wykazuje mniejszą aktywność wewnętrzną. Powoduje zwężenie źrenic, nie wywołuje euforii. Dobrze się rozpuszcza w tłuszczach, w 96% wiąże się z białkami osocza. Cechuje się małą dostępnością biologiczną po podaniu doustnym ze względu na inaktywację w jelitach i wątrobie, dlatego podaje się ją i.m., s.c., s.l. oraz przezskórnie; dostępność biologiczna wynosi 55–90%. Przenika do OUN i przez łożysko. Początek działania po podaniu i.m. lub s.c. następuje po 5–10 min, s.l. 10–20 min, a maks. efektu odpowiednio: 1 h i 2–3 h po podaniu. Po podaniu w postaci systemu transdermalnego stężenie zwiększa się powoli i stopniowo, minimalne stężenie skuteczne występuje po 12–24 h, t_max wynosi 60–80 h; po usunięciu plastra t_1/2 wynosi ok. 30 h, wydalanie jest wolniejsze niż po podaniu i.v. Metabolizowana w wątrobie do N-dealkilobuprenorfiny (norbuprenorfiny) i metabolitów sprzężonych z kwasem glukuronowym. Specyfika długiego czasu działania buprenorfiny polega na długim czasie dysocjacji z receptora opioidowego. Wydalana w 2/3 w postaci niezmienionej z kałem i w 1/3 w postaci metabolitów z moczem.

Wskazania

Zwalczanie silnego bólu ostrego i przewlekłego w okresie okołooperacyjnym, bólu w przebiegu zawału serca, silnego lub umiarkowanego bólu nowotworowego; bóle pourazowe, ból w chorobach układu nerwowego (np. rwa kulszowa).

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu, niewydolność ośrodka oddechowego lub sytuacje zagrażające jej wystąpieniem, myasthenia gravis, ciąża. Nie stosować w leczeniu zespołu odstawienia u osób uzależnionych od opioidów, w majaczeniu alkoholowym, u chorych leczonych inhibitorami MAO obecnie lub w ciągu ostatnich 14 dni. Zachować szczególną ostrożność u osób z ostrym zatruciem alkoholem, napadami drgawek, urazami głowy, zaburzeniami świadomości o nieznanej etiologii, ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, we wstrząsie, z zaburzeniami oddychania lub upośledzoną czynnością wątroby, kory nadnerczy, niedoczynnością tarczycy, łagodnym rozrostem gruczołu krokowego, uzależnionych od alkoholu lub opioidów oraz w przypadku braku możliwości stosowania wentylacji mechanicznej. Nie ma odpowiednich badań na temat stosowania u dzieci do 6. mż. Nie zaleca się stosowania preparatów przezskórnych u osób do 18. rż. (nie ma odpowiednich badań). U osób gorączkujących lub z podwyższoną temperaturą skóry z innych przyczyn może dochodzić do zwiększonego wchłaniania leku z plastra i nasilenia jego działania.

Interakcje

Nie stosować równolegle z inhibitorami MAO oraz 14 dni po ich odstawieniu. Nie zaleca się równoległego stosowania z innymi opioidami, alkoholem, lekami znieczulającymi, nasennymi, uspokajającymi i innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN (m.in. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne), ponieważ może to nasilić objawy ze strony OUN. Buprenorfina działa synergistycznie z innymi lekami z grupy opioidów, należy zwracać uwagę na możliwość wystąpienia depresji ośrodka oddechowego, zwłaszcza po zastosowaniu większych dawek. Można się spodziewać również interakcji z inhibitorami i induktorami CYP3A4. U osób leczonych morfiną (uzależnionych fizycznie) może wywołać objawy odstawienia. Leki cholinolityczne, zmniejszając ilość śliny utrudniają przyjmowanie preparatów s.l.

Działania niepożądane

Nudności, zawroty głowy, wymioty, zaparcia, zwężenie źrenic, obniżenie ciśnienia tętniczego, pocenie się, ból głowy, zaburzenia oddychania, splątanie, zaburzenia snu, niepokój ruchowy, nadmierne uspokojenie, senność, duszność, suchość błony śluzowej jamy ustnej, osutka, uczucie zmęczenia, utrata łaknienia, objawy psychotyczne (omamy, uczucie lęku, koszmarne sny), pogorszenie koncentracji, zaburzenia mowy, uczucie zdrętwienia, zaburzenia równowagi, parestezje, zaburzenia widzenia, nieostre widzenie, uderzenia gorąca, zahamowanie ośrodka oddechowego, zgaga, zatrzymanie moczu, zaburzenia mikcji, nagłe zmiany nastroju, drgania pęczkowe mięśni. W przypadku przezskórnej drogi podania bardzo często: rumień, świąd, obrzęki; niezbyt często: zmniejszenie wzwodu, rzadko: osłabienie popędu płciowego, miejscowe reakcje alergiczne z cechami zapalenia (w przypadku ich wystąpienia lek należy odstawić), obrzęk powiek, zespół abstynencyjny; bardzo rzadko: zaburzenia odczuwania smaku, ból uszu, hiperwentylacja, czkawka, krostki i pęcherzyki, ból w klatce piersiowej, ciężkie odczyny alergiczne, uzależnienie.Po podaniu roztworu do wstrzykiwań lub tabletek podjęzykowych obserwowano: euforię, depresję, sinicę, zapalenie spojówek, uczucie zimna, bladość, szum w uszach, blok Wenckebacha, depersonalizację, śpiączkę, biegunkę, drgawki. Może powodować uzależnienie. W przypadku przedawkowania może wystąpić zahamowanie czynności ośrodka oddechowego, sedacja, senność, nudności i wymioty, zwężenie źrenic, zapaść. Stosować leczenie objawowe; w razie wystąpienia niewydolności oddechowej wywołanej przez buprenorfinę należy podawać kilkakrotnie większe od standardowych (0,4–0,8 mg) dawki naloksonu; nalokson wywiera ograniczone działanie, dlatego należy zapewnić właściwą wentylację; nie stosować lewalorfanu ani nalorfiny.

Ciąża i laktacja

Kategoria C. Buprenorfina stosowana w ostatnich tygodniach ciąży zwiększa ryzyko zahamowania ośrodka oddechowego noworodka nawet po krótkim okresie stosowania; przewlekłe stosowanie w III trymestrze może być przyczyną wystąpienia objawów abstynencji u noworodka. Nie stosować w ciąży ani w okresie karmienia piersią.

Dawkowanie

I.m. lub w powolnym wstrzyknięciu i.v. Bóle o różnej etiologii. Dorośli i dzieci po 12. rż. zwykle 0,3–0,6 mg co 6–8 h. Dzieci do 12. rż. 3–6 μg/kg mc. co 6–8 h. Nie przekraczać dawki 9 μg/kg mc. W premedykacji u dorosłych 0,3 mg i.m. 1 h przed zabiegiem; s.l. 0,4 mg 2 h przed zabiegiem. Dzieci 6.–12. rż. s.l.; 16–25 kg mc. – 0,1 mg, 25–37,5 kg mc. – 0,1–0,2 mg, 37,5–50 kg mc. 0,2–0,3 mg. Dawka 0,4 mg podana s.l. odpowiada dawce s.c. 0,3 mg. System transdermalny. U osób nieotrzymujących wcześniej leczenia przeciwbólowego lub stosujących nieopioidowe leki przeciwbólowe – 35 μg/h; w przypadku wcześniejszego leczenia opioidami w zależności od ich dawki i drogi podania 35–2 × 70 μg/h (szczegóły – patrz: zarejestrowane materiały producenta). Pierwszej oceny działania przeciwbólowego należy dokonać po 24 h stosowania plastra. Dawkę początkową należy modyfikować w zależności od nasilenia bólu; plaster należy zmieniać najpóźniej co 96 h, w regularnych odstępach czasu (np. w poniedziałek rano i w czwartek wieczorem), jednocześnie stosować maks. 2 plastry. Chorzy wymagający uzupełniającego leczenia przeciwbólowego mogą przyjmować dodatkowo buprenorfinę s.l. w dawce 0,2–0,4 mg/d; jeżeli konieczne jest regularne podawanie dodatkowych dawek buprenorfiny s.l. 0,4–0,6 mg/d, to należy zastosować plaster zawierający większą dawkę. Buprenorfina jest zalecana w bólu od umiarkowanego do silnego przy przejściu z leków podawanych na II szczeblu „drabiny analgetycznej” WHO (tramadol, kodeina, dihydrokodeina) w dawce wstępnej 0,2 mg s.l. co 8 h. Nie należy przekraczać dawki 3,2 mg/d.

Uwagi

Buprenorfina nie jest alternatywnym opioidem dla większych niż 180–300 mg dawek dobowych morfiny podawanej doustnie, odpowiadających dobowym dawkom 3–5 mg tego leku. Nie należy przekraczać wspomnianej powyżej dobowej dawki buprenorfiny, gdyż przy podawaniu większych dawek (>3–5 mg/d) przeważa jej działanie antagonistyczne w odniesieniu do receptorów opioidowych (tzw. efekt pułapowy). Z tego też względu większe dawki buprenorfiny działają antagonistyczne w odniesieniu do równocześnie podawanej morfiny. Nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych ani obsługiwać urządzeń w ruchu podczas stosowania preparatów buprenorfiny i co najmniej 24 h po przyjęciu ostatniej dawki lub usunięciu plastra.

Preparaty na rynku polskim zawierające buprenorfina

• Bunondol
• Transtec 35 μg/h
• Transtec 52,5 μg/h
• Transtec 70 μg/h

wady wrodzone kręgosłupa, rozszczep kręgosłupa, leczenie, objawy, przyczyny

Rozszczep kręgosłupa

Rozszczep kręgosłupa to wada rozwojowa kręgosłupa, w której dochodzi do niedorozwoju łuków i wyrostków kolczystych jednego lub więcej kręgów oraz rdzenia kręgowego. Choroba rozwija się w okresie prenatalnym, ok. 3 tygodnia ciąży, kiedy zamykana jest rynienka nerwowa i utworzona zostaje cewa. W Polsce z rozszczepem rodzi się jedno dziecko na tysiąc. Dzieci, które rodzą się z rozszczepem, dzięki właściwej rehabilitacji mogą w przyszłości usamodzielnić się i prowadzić normalne życie.

1. Przyczyny rozszczepu kręgosłupa


Prawidłowo zbudowany kręgosłup tworzy kanał kręgowy, w którym znajduje się rdzeń kręgowy i jego opony. W rozszczepie kręgosłupa część kręgów nie posiada prawidłowej budowy – ich trzon nie tworzy z łukiem otworu kręgowego. Tworzy się niezamknięta przestrzeń, przez którą może wydostawać się rdzeń kręgowy wraz z oponami mózgowymi (chroniącymi rdzeń kręgowy) lub same opony w postaci worka. Istnieje więc możliwość powstania tzw. przepukliny opon rdzeniowych lub przepukliny oponowo-rdzeniowej. 

Małe zmiany mogą nie dawać objawów i zostać wykryte przypadkowo.


Przy licznych zmianach rdzeń kręgowy nie funkcjonuje prawidłowo – zaburzone jest przewodnictwo bodźców nerwowych do różnych części ciała. Mózg nie otrzymuje wtedy informacji o czynnikach działających na skórę ani też nie odpowiada na ich działanie. To powoduje, że dziecko nie odczuwa bólu. Mięśnie pozbawione są unerwienia, wiotczeją. Układ kostny ulega zdeformowaniu. Często też inne narządy nie funkcjonują prawidłowo. W wielu przypadkach dochodzi także do wodogłowia, porażeń nerwowych czy zniekształcenia stawów kończyn dolnych.
Ze względu na miejsce powstania, wyróżnia się następujące typy rozszczepów:

• rozszczep kręgosłupa szyjnego,
• rozszczep kręgosłupa piersiowego,
• rozszczep kręgosłupa lędźwiowego,
• rozszczep kręgosłupa krzyżowego,
• nieokreślony rozszczep kręgosłupa.

Przy określaniu typu rozszczepu bierze się także pod uwagę, czy współwystępuje z nim wodogłowie.

 Rozszczep kręgosłupa może powstać w wyniku: infekcji w życiu płodowym, naświetlania matki w ciąży, zatrucia środowiska, niedoboru kwasu foliowego oraz witaminy z grupy B u matki. 


2. Leczenie rozszczepu kręgosłupa


U zdecydowanej większości dzieci już w pierwszej dobie życia przeprowadza się operację zamknięcia rdzenia i skóry na plecach w miejscu wystąpienia wady. U maluchów z czynnym wodogłowiem zakłada się zastawki, zapobiegające narastaniu wodogłowia i niszczeniu struktur mózgu. Bada się również czynność nerek i układu moczowego. By chronić nerki, często stosuje się okresowe cewnikowanie pęcherza. Dzieci z rozszczepem kręgosłupa wymagają opieki i kontroli ze strony różnych specjalistów (neurochirurga, urologa, ortopedy i in.).
Dzieci, które urodziły się z rozszczepem kręgosłupa, przy odpowiedniej rehabilitacji mają szansę na normalne życie. Jeżeli terapia jest prowadzona regularnie, wówczas dziecko może prawidłowo chodzić. Czasami dzieci porozszczepowe muszą korzystać ze specjalistycznego sprzętu ortopedycznego. Niekiedy do sprawnego poruszania się potrzebują jedynie wkładek do butów, a czasami niezbędne są kule bądź wózki inwalidzkie. Skuteczność rehabilitacji zależna jest od miejsca pojawienia się wady.

Wystąpieniu rozszczepu kręgosłupa u dziecka można zapobiec poprzez wprowadzenie do diety przyszłej mamy odpowiednich składników odżywczych. Kobiety w ciąży powinny codziennie przyjmować 4 mg kwasu foliowego. Ryzyko powstania rozszczepu zmniejsza się, gdy kobieta przyjmuje kwas foliowy jeszcze przed zajściem w ciążę. Zdarza się jednak, że mimo obecności kwasu foliowego w codziennej diecie dziecko rodzi się z rozszczepem.

operacja skoliozy, operacja skoliozy z dostępu przedniego, operacja skoliozy z dostępu przedniego, filmy

Znalazłam trochę filmów w internecie o operacjach kręgosłupa: