,,Skuteczność i bezpieczeństwo akupunktury, masażu i zabiegów
manualnych w leczeniu nieswoistego bólu okolicy kręgosłupa - przegląd
systematyczny
Wprowadzenie
Ból okolicy kręgosłupa jest częstą dolegliwością w populacjach krajów
rozwiniętych. Skuteczność licznych konwencjonalnych metod leczenia tej
dolegliwości jest ograniczona i tylko w niewielu przypadkach
potwierdzona w odpowiednich badaniach klinicznych. Częste niepowodzenia
leczenia skłaniają chorych do szukania pomocy w medycynie
niekonwencjonalnej. Najczęściej stosowanymi niekonwencjonalnymi
technikami w leczeniu bólu okolicy kręgosłupa są zabiegi manualne na
kręgosłupie (w tym zabiegi kręgarskie [tzw. chiropraktyka]), masaż
i akupunktura.
Pytanie kliniczne
Jakie są skuteczność i bezpieczeństwo stosowania akupunktury, masażu
i zabiegów manualnych w leczeniu nieswoistego bólu okolicy kręgosłupa?
Metodyka
Przegląd systematyczny obejmujący opublikowane od 1995 roku przeglądy
badań z randomizacją oraz nieuwzględnione w tych przeglądach, późniejsze
badania z randomizacją; dane dotyczące bezpieczeństwa stosowanego
leczenia uzyskiwano z badań obserwacyjnych.
Dobór publikacji
Analizą objęto badania z randomizacją i przeglądy badań z randomizacją,
w których oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania akupunktury,
masażu lub zabiegów manualnych w porównaniu z innymi metodami leczenia
nieswoistego bólu okolicy kręgosłupa, tzn. niezwiązanego z określoną
wykrywalną przyczyną, taką jak zapalenie, nowotwór, osteoporoza,
złamanie czy zespół korzeniowy.
Interwencja
W grupach eksperymentalnych stosowano: akupunkturę, masaż albo zabiegi manualne w zakresie kręgosłupa.
W grupach kontrolnych stosowano: niesteroidowe leki
przeciwzapalne (NSLPZ) ogólnie lub miejscowo, opiekę lekarza pierwszego
kontaktu, ćwiczenia fizyczne, edukację chorych, przezskórną stymulację
elektryczną nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation -
TENS), pozorowaną akupunkturę, pozorowaną laseroterapię, relaksację
mięśni, noszenie gorsetu, odpoczynek w łóżku, diatermię albo nie
stosowano żadnego leczenia.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
1) sprawność ruchowa, 2) natężenie bólu, 3) zużycie leków przeciwbólowych, 4) objawy niepożądane.
Wyniki
Akupunktura. Analizą objęto 3 badania wtórne (1 metaanalizę i 2
artykuły przeglądowe obejmujące łącznie 14 badań) i 6 opublikowanych
później badań z randomizacją. W większości badań oceniano skuteczność
akupunktury w leczeniu przewlekłego bólu okolicy kręgosłupa; nie ma
danych na temat skuteczności tej interwencji w leczeniu bólu ostrego.
Wiarygodność starszych badań uwzględnionych w artykułach przeglądowych
była mała, a różnorodność stosowanych technik akupunktury, rodzaju
i czasu trwania bólu oraz sposobów mierzenia skutków interwencji nie
pozwoliła na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków o skuteczności tej
metody. Wyniki nowszych badań z randomizacją, w których wzięło udział
łącznie 689 osób, sugerują, że skuteczność akupunktury: 1) jest większa
w porównaniu z niestosowaniem żadnej interwencji leczniczej lub
leczeniem pozorowanym; 2) nie różni się znamiennie od innych interwencji
o kwestionowanej wartości w leczeniu przewlekłego bólu okolicy
kręgosłupa, takich jak TENS (część badań sugeruje przewagę akupunktury
nad tą metodą) czy NSLPZ; 3) jest mniej skuteczna od masażu. Według
autorów przeglądu skuteczność akupunktury w leczeniu bólu okolicy
kręgosłupa wciąż nie jest ustalona.
Akupunktura wydaje się bezpieczną metodą leczenia. Oceniając ponad 66000
zabiegów, opisano tylko 50 przypadków powikłań, z których najczęstsze
to zasłabnięcie, niespodziewane zaostrzenie objawów i ból w miejscach
wkłuć igieł. W innym badaniu, oceniającym blisko 250 000 zabiegów,
najgroźniejsze powikłania to 2 przypadki odmy opłucnowej i 2 złamania
igły. Niewielkie krwawienie obserwowano podczas 15% zabiegów.
Masaż. Analizą objęto 2 przeglądy systematyczne (łącznie 5 badań,
w których masaż był interwencją stosowaną w grupie kontrolnej) i 3
opublikowane później badania z randomizacją. Na podstawie 5 badań
uwzględnionych w tych przeglądach nie można było wnioskować
o skuteczności tego postępowania, ponieważ sposób masażu był opisany
zdawkowo. Wyniki 3 nowszych badań z randomizacją, w których oceniano
skuteczność masażu w leczeniu podostrego i przewlekłego bólu okolicy
kręgosłupa, sugerują, że skuteczność masażu jest większa, zwłaszcza
w odniesieniu do sprawności ruchowej i zmniejszenia bólu, w porównaniu
z ćwiczeniami fizycznymi, ćwiczeniami rozluźniającymi mięśnie,
akupunkturą i leczeniem pozorowanym.
Objawy niepożądane związane z masażem występują prawdopodobnie bardzo
rzadko. Najczęściej są to ból i dyskomfort podczas masażu lub niedługo
po jego zakończeniu (=<10% pacjentów) oraz reakcje alergiczne na
olejki stosowane podczas masażu. Niezwykle rzadko zdarza się złamanie
kości lub pęknięcie wątroby. Proponowane przeciwwskazania do masażu to:
zakrzepica żył głębokich, oparzenie, zakażenie lub inna choroba skóry,
otwarte rany, złamania kości i zaawansowana osteoporoza. Około 10%
pacjentów wkrótce po masażu zgłasza nasilenie dolegliwości.
Zabiegi manualne. Analizą objęto 3 przeglądy systematyczne
(łącznie 52 badania), które sugerują, że zabiegi manualne w zakresie
kręgosłupa mają umiarkowany, krótkotrwały korzystny efekt w leczeniu
ostrego i przewlekłego bólu okolicy kręgosłupa, w porównaniu z leczeniem
uznanym za nieskuteczne (stosowanie wyciągu, noszenie gorsetu, leżenie
w łóżku, stosowanie żelu miejscowo, diatermia) lub niestosowaniem żadnej
interwencji kontrolnej. Nie wykazano natomiast wyraźnie większej lub
mniejszej skuteczności zabiegów manualnych w porównaniu z innymi
uznanymi standardowymi sposobami leczenia (opieka lekarza pierwszego
kontaktu, stosowanie leków przeciwbólowych, fizjoterapia, ćwiczenia
fizyczne i wczesny powrót do normalnej aktywności).
Chorzy często zgłaszają nieznaczne objawy niepożądane związane
z zabiegami manualnymi. O poważnych objawach niepożądanych związanych
z zabiegami manualnymi w zakresie kręgosłupa donoszono jedynie w formie
opisów przypadków, w których przypisywano je zabiegom w obrębie
kręgosłupa szyjnego, nieprawidłowemu rozpoznaniu choroby,
współistniejącej przepuklinie jądra miażdżystego lub nieprawidłowej
technice zabiegu.
Wnioski
Skuteczność akupunktury w leczeniu przewlekłego bólu okolicy kręgosłupa
jest niepewna, chociaż wydaje się większa w porównaniu z niestosowaniem
żadnej interwencji leczniczej i porównywalna z efektami innych zabiegów
o niepewnej skuteczności. Nie przeprowadzono badań klinicznych
dotyczących skuteczności akupunktury w leczeniu bólu ostrego.
Dostępne dane sugerują, że masaż jest skutecznym sposobem leczenia podostrego i przewlekłego bólu okolicy kręgosłupa.
Spośród niekonwencjonalnych metod leczenia bólu okolicy kręgosłupa
najwięcej badań poświęcono zabiegom manualnym. Zabiegi te mają
potwierdzony, umiarkowany korzystny wpływ w leczeniu bólu ostrego
i przewlekłego. Według autorów przeglądu korzystny efekt zabiegów
manualnych nie różni się od efektów innych, uznanych metod leczenia.
Objawy niepożądane związane ze stosowaniem akupunktury, masażu lub zabiegów manualnych są bardzo rzadkie i zwykle łagodne.
Ogólna ocena skuteczności akupunktury, masażu i zabiegów manualnych
w leczeniu nieswoistego bólu okolicy kręgosłupa jest trudna ze względu
na brak standardów wykonywania zabiegów. Według autorów przeglądu, jeśli
brać pod uwagę względne bezpieczeństwo tych metod leczenia oraz,
w przypadku masażu i zabiegów manualnych, prawdopodobnie porównywalną ze
standardowymi metodami leczenia skuteczność - wybór postępowania może
zależeć od indywidualnych oczekiwań i preferencji pacjentów.
Opracowali: lek. Aleksander Gałaś,
lek. Jan Brożek, prof. dr med. Roman Jaeschke
Konsultował dr med. Janusz Bromboszcz
Wydział Rehabilitacji AWF w Krakowie"
ze strony medycyna praktyczna mp.pl
